emr 의학용어
이 글은 차트·간호기록·검사 결과지에서 마주치는 병원용어의 ‘정의’를 어디에서 확인해야 하는지 궁금한 간호학생, 신규 간호사, 실습생, 그리고 자신의 진료기록을 이해하려는 분을 위해 emr 의학용어가 정리한 안내입니다. 이미 사이트에 있는 전자의무기록 진료기록 정의 글이 EMR과 진료기록의 관계를 다뤘다면, 이번 글은 한 걸음 더 나아가 병원용어의 정의가 어느 층위(법령·국가 표준·분류체계·기관 내부 규칙)에서 나오는지를 구분하는 데 초점을 둡니다.
(정보 제공 목적의 글이며, 의료광고·진단·특정 의료기관이나 업체 추천이 아닙니다. 법령 내용은 2026년 10월 3일 국가법령정보센터에서 확인한 현행 조문 기준입니다.)
왜 ‘정의’를 따로 확인해야 할까
같은 단어라도 누가, 어떤 근거로 정했는지에 따라 무게가 다릅니다. 예를 들어 이 사이트의 EMR이란 글에서 설명했듯이 ‘EMR’은 전자의무기록(Electronic Medical Record)을 뜻하기도 하고, 내시경 점막절제술(Endoscopic Mucosal Resection)을 뜻하기도 합니다. 이렇게 문맥으로 구분해야 하는 약어가 있는 반면, ‘전자의무기록’, ‘진료기록부등’, ‘의료기관’처럼 법령에 정의 조항이 있는 용어는 법령 문구가 기준이 됩니다.
병원용어의 정의를 확인할 때는 다음 네 가지 층위를 구분하면 혼란이 줄어듭니다.
- 법령 정의: 「의료법」 등 법률·시행규칙에서 “이 법에서 ○○이란 …을 말한다”처럼 정한 정의
- 국가 표준용어: 보건복지부가 고시하는 보건의료용어표준(KOSTOM) 등, 같은 의미를 같은 용어로 쓰도록 정리한 체계
- 분류체계(코드): 한국표준질병·사인분류(KCD)처럼 진단명을 코드로 분류하는 통계·청구 기준
- 기관·진료과 내부 규칙: 병원마다 정한 약어집, 서식, EMR 화면 표기
법령에 정의된 전자의무기록 병원용어
아래 표는 EMR 화면과 진료기록 관련 업무에서 자주 등장하면서, 법령에 정의나 범위가 직접 적힌 용어를 정리한 것입니다. 표의 ‘정의 요지’는 조문을 이해하기 쉽게 줄인 것이므로, 정확한 문구는 출처의 원문을 확인하시기 바랍니다.
| 용어 | 정의 요지 | 근거 |
|---|---|---|
| 의료인 | 보건복지부장관의 면허를 받은 의사·치과의사·한의사·조산사 및 「간호법」에 따른 간호사 | 의료법 제2조 |
| 의료기관 | 의료인이 공중 또는 특정 다수인을 위하여 의료·조산의 업을 하는 곳 | 의료법 제3조제1항 |
| 의원급 의료기관 | 의사·치과의사·한의사가 주로 외래환자를 대상으로 의료행위를 하는 곳(의원, 치과의원, 한의원) | 의료법 제3조제2항 |
| 병원급 의료기관 | 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를 하는 곳(병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 정신병원, 종합병원) | 의료법 제3조제2항 |
| 진료기록부등 | 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록을 묶어 부르는 말 | 의료법 제22조제1항 |
| 전자의무기록 | 진료기록부등을 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관한 것 | 의료법 제23조제1항 |
| 전자의무기록시스템 | 전자의무기록의 작성·관리·보존에 필요한 전산정보처리시스템 | 의료법 제23조의2제1항 |
| 진료정보 침해사고 | 전자의무기록에 대한 전자적 침해행위로 진료정보가 유출되거나 의료기관 업무가 교란·마비되는 등 대통령령으로 정하는 사고 | 의료법 제23조의3제1항 |
여기서 눈여겨볼 점은 전자의무기록이 별도의 새로운 기록 종류가 아니라, 진료기록부등을 전자문서 형식으로 남긴 것이라는 점입니다. 그래서 의료법 제22조제2항은 보존 대상인 진료기록부등에 전자의무기록과, 추가기재·수정된 경우 수정 전 원본까지 포함된다고 밝히고 있습니다.
정의가 ‘기재 항목’으로 구체화되는 방식
법률의 정의만으로는 차트에 무엇을 적어야 하는지 알기 어렵습니다. 이를 구체화한 것이 「의료법 시행규칙」 제14조의 기재 사항입니다. EMR 화면의 입력 칸 이름이 낯설 때, 아래 항목과 연결해 보면 그 칸이 어떤 법적 항목에 해당하는지 이해하는 데 도움이 됩니다.
| 기록 종류 | 시행규칙상 주요 기재 사항 |
|---|---|
| 진료기록부 | 인적사항, 주된 증상(필요 시 병력·가족력), 진단결과 또는 진단명, 진료경과, 치료 내용(주사·투약·처치 등), 진료 일시 |
| 간호기록부 | 간호를 받는 사람의 성명, 체온·맥박·호흡·혈압, 투약, 섭취 및 배설물, 처치와 간호, 간호 일시 |
| 수술기록 | 성명·성별·연령 등, 수술 전과 후의 진단명, 수술 일시·방법·내용, 수술 후 경과 및 특이사항, 참여 의료인의 성명과 역할 |
예를 들어 간호기록의 V/S(활력징후) 칸은 시행규칙의 ‘체온·맥박·호흡·혈압에 관한 사항’과, I/O(섭취·배설) 칸은 ‘섭취 및 배설물에 관한 사항’과 대응한다고 이해할 수 있습니다. 다만 화면의 약어 표기 자체는 법령이 정한 것이 아니라 기관마다 다를 수 있습니다. 병동에서 자주 쓰는 약어는 간호 의학용어 약어 글에서 이어서 확인하실 수 있습니다.
같은 조 제2항은 의료인이 진료기록부등(전자의무기록 포함)을 한글로 기록하도록 노력해야 한다고 정하고 있습니다. 실제 기록에 영문 약어가 많이 쓰이더라도, 용어의 뜻을 한글 정의와 함께 익혀 두는 것이 이 취지와도 맞닿아 있습니다.
국가 표준용어와 분류체계: 법령 다음 단계의 정의
의료법 제22조제4항은 보건복지부장관이 진료기록부등에 기록하는 질병명, 검사명, 약제명 등 의학용어와 서식에 관한 표준을 마련해 고시하고 그 준수를 권고할 수 있다고 정합니다. 이 조항이 법령 정의와 실제 병원용어를 이어 주는 연결고리입니다.
- 보건의료용어표준(KOSTOM): 보건복지부 보도자료(2022년 10월 6일 「보건의료용어표준」 7차 고시 개정)에 따르면, 의료기관에서 다양하게 표현되는 의료용어를 동일한 의미로 개념화(대표어·동의어)한 용어체계로, 질병·수술·검사·방사선·치과·보건 분야 용어와 진료용 그림, 문진표를 포함합니다. 같은 개정에서 국제 표준용어체계 SNOMED CT를 연계·활용한 표준용어도 고시되었습니다. 표준 자료는 한국보건의료정보원이 운영하는 보건의료정보표준시스템(HINS)에서 안내합니다.
- 한국표준질병·사인분류(KCD): 진단명을 코드로 분류하는 국가 분류체계입니다. 제9차 개정(통계청고시 제2025-299호)은 2025년 7월 1일 고시되었고 2026년 1월 1일부터 시행되고 있습니다. 진단명 ‘용어’의 뜻과 진단 ‘코드’의 분류 기준은 서로 다른 자료에서 확인해야 한다는 점을 기억해 두면 좋습니다.
- 전자의무기록시스템 인증 표준: 의료법 제23조의2에 따라 보건복지부는 EMR 시스템 표준을 고시하고 인증을 운영합니다. 인증 포털은 인증기준에 적합한 EMR 개발을 위해 표준용어, 표준서식, 표준기능을 제공한다고 안내하고 있습니다.
용어 정의를 확인하는 순서 (상황별 정리)
차트에서 낯선 용어를 만났을 때 어디부터 찾아보면 좋은지 상황별로 정리했습니다.
| 상황 | 먼저 확인할 곳 | 이유 |
|---|---|---|
| ‘진료기록부등’, ‘전자의무기록’, ‘병원급 의료기관’처럼 제도·법률 용어 | 국가법령정보센터의 의료법·시행규칙 원문 | 정의 조항이 있는 용어는 법령 문구가 기준입니다. |
| 같은 질환·검사가 병원마다 다르게 적혀 있을 때 | 보건의료정보표준시스템(HINS)의 표준용어 자료 | 대표어·동의어 관계로 같은 개념인지 확인할 수 있습니다. |
| 진단명 옆의 코드가 궁금할 때 | 한국표준질병·사인분류(KCD) 고시 자료 | 코드는 분류체계의 규칙을 따르며, 개정 차수에 따라 달라질 수 있습니다. |
| 병동·진료과에서만 쓰는 약어 | 소속 기관의 약어집·기록 지침, 담당 선배나 교육 담당자 | 약어는 법령이 정하지 않아 기관마다 의미와 허용 범위가 다를 수 있습니다. |
| EMR과 EHR처럼 비슷한 영문 약어 | 이 사이트의 EMR EHR 차이 글 | 범위(한 기관 내 기록인지, 기관 간 기록인지) 차이를 먼저 잡는 것이 좋습니다. |
정의를 알면 달라지는 실무 포인트
- 수정 기록도 기록의 일부: 의료법 제22조제2항과 제23조제4항에 따라 추가기재·수정 전 원본도 보존 대상이며, 전자의무기록을 추가기재·수정한 경우 접속기록을 별도로 보관해야 합니다. 시행규칙 제16조는 이를 위한 이력관리 장비 등을 정하고 있습니다.
- 거짓 작성·고의 수정 금지: 의료법 제22조제3항은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하지 못하도록 합니다.
- 기록 열람의 주체: 의료법 제21조에 따라 환자는 본인에 관한 기록의 열람이나 사본 발급을 요청할 수 있으며, 환자가 아닌 사람에게는 법에서 정한 경우에만 기록 내용을 확인하게 할 수 있습니다.
- 보존기간: 시행규칙 제15조는 진료기록부·수술기록 10년, 간호기록부·검사소견기록 5년, 처방전 2년 등 기록별 보존기간을 정합니다. 자세한 표는 전자의무기록 병원용어 기본 글에서 확인하실 수 있습니다.
정리
- ‘전자의무기록’은 의료법 제23조에서 진료기록부등을 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관한 것으로 정의됩니다.
- 병원용어의 정의는 법령 → 국가 표준용어(KOSTOM) → 분류체계(KCD) → 기관 내부 규칙 순서로 층위를 나눠 확인하면 혼동이 줄어듭니다.
- 약어는 대부분 법령이 정한 용어가 아니므로, 소속 기관의 기록 지침을 함께 확인하는 것이 안전합니다.
- 법령과 고시는 개정될 수 있으므로, 업무나 학습에 활용하기 전에 원문의 시행일을 다시 확인하시기 바랍니다.
출처
- 국가법령정보센터 – 의료법 (제2조, 제3조, 제21조, 제22조, 제23조, 제23조의2, 제23조의3 / 2026년 10월 2일 시행본 기준)
- 국가법령정보센터 – 의료법 시행규칙 (제14조, 제15조, 제16조 / 2026년 6월 12일 시행본 기준)
- 보건복지부 「보건의료용어표준」 7차 고시 개정 보도자료 (KDI 경제정보센터 게재)
- 한국보건의료정보원 보건의료정보표준시스템(HINS)
- 제9차 한국표준질병·사인분류 개정 고시(통계청고시 제2025-299호)
- 전자의무기록시스템 인증 포털
본 콘텐츠는 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 전문적인 조언(투자·의료·법률 등)을 대체하지 않습니다. 구체적인 판단은 반드시 해당 분야 전문가와 상담하시기 바랍니다. 이 글은 의료인의 진료나 진단을 대신하지 않으며, 개인의 건강 상태나 진료기록 해석은 담당 의료인과 상담하시기 바랍니다. 또한 법령 조문을 소개한 내용은 법률 자문이 아니며, 구체적인 법적 판단은 변호사 등 전문가에게 확인하시기 바랍니다.
이 글은 AI의 도움을 받아 공개된 법령·공공기관 자료를 바탕으로 작성되었습니다. 대표 이미지는 설명을 위한 이미지이며 실제 의료기관·의료진·환자의 사진이 아닙니다. 내용에 오류가 있을 수 있으므로 중요한 사항은 출처의 원문을 직접 확인해 주시기 바랍니다.
이미지: 출처 (운영자 PDS 보유 자료 — 설명용 이미지)
