[태그:] 전자의무기록 진료기록 용어

정보 제공 목적의 글입니다. 이 글은 의료광고가 아니며 진단이나 특정 업체·의료기관 안내를 위한 글도 아닙니다. 법령과 공공기관 자료를 바탕으로 전자의무기록(EMR) 화면에 나오는 진료기록 용어를 정리했습니다.

병동에 처음 배치된 간호사, 실습 중인 학생, 원무·의무기록 업무를 새로 맡은 직원은 EMR 화면을 처음 열었을 때 비슷한 고민을 합니다. ‘진료기록부’와 ‘간호기록부’는 무엇이 다른지, ‘r/o’나 ‘s/p’ 같은 약어는 어떻게 읽는지, 수정 이력은 왜 남는지 궁금해집니다. 이 글은 화면에서 마주치는 용어를 세 가지로 나누어 설명합니다. 첫째는 법령에서 정한 기록의 종류, 둘째는 기록 안에서 자주 쓰는 약어, 셋째는 전자의무기록 제도와 관련된 용어입니다.

먼저 구분할 것: EMR이라는 약어의 두 가지 뜻

의료 현장에서 EMR은 두 가지 뜻으로 쓰입니다. 의료정보 분야에서는 전자의무기록(Electronic Medical Record)을 말합니다. 내시경 분야에서는 내시경 점막절제술(Endoscopic Mucosal Resection)을 뜻합니다. 문장에 ‘시스템’, ‘입력’, ‘조회’ 같은 말이 함께 나오면 전자의무기록이고, ‘용종’, ‘절제’, ‘조직검사’ 같은 말이 나오면 시술입니다. 자세한 구분법은 이 사이트의 EMR이란: 의학용어로서의 두 가지 의미와 ESD와 EMR 시술 비교에서 볼 수 있습니다.

법령에서 정한 진료기록의 종류와 기재 항목

EMR 화면의 메뉴 이름은 병원이나 프로그램마다 다를 수 있습니다. 하지만 메뉴 안에 담기는 기록의 종류와 기본 항목은 의료법과 의료법 시행규칙에 근거합니다. 의료법 시행규칙 제14조는 기록별로 적어야 할 사항을 정하고 있습니다(국가법령정보센터 기준, 2026년 10월 확인).

• 진료기록부: 환자의 인적사항(주소·성명·연락처·주민등록번호 등), 주된 증상, 진단결과 또는 진단명, 진료경과, 치료 내용(주사·투약·처치 등), 진료 일시 등
• 간호기록부: 간호를 받는 사람의 성명, 체온·맥박·호흡·혈압, 투약, 섭취 및 배설물, 처치와 간호에 관한 사항, 간호 일시 등
• 조산기록부: 조산을 받은 사람의 인적사항, 생산·사산별 분만 횟수, 분만 장소와 일시 등

EMR의 ‘경과기록’, ‘간호기록’, ‘처방’, ‘검사결과’ 탭은 이 법정 기록을 전자 문서로 나누어 보여 주는 화면입니다. 메뉴 이름이 낯설더라도 그 탭이 어느 법정 기록에 해당하는지 알면 화면 구조를 쉽게 파악할 수 있습니다. 기록 종류에 대한 설명은 진료기록 글에도 정리되어 있습니다.

기록별 보존기간 한눈에 보기

의무기록 업무를 할 때는 기록마다 보존기간이 다르다는 점을 알아 두어야 합니다. 의료법 시행규칙 제15조 제1항에서 정한 기간은 아래와 같습니다. 시행규칙은 개정될 수 있으므로 실제 업무에 적용하기 전에는 국가법령정보센터에서 현행 조문을 다시 확인하시기 바랍니다.

기록 종류	보존기간	EMR에서 주로 연결되는 화면(일반적 예시)
환자 명부	5년	환자 등록·인적사항
진료기록부	10년	의사 경과기록·진단
처방전	2년	처방(오더) 내역
수술기록	10년	수술·시술 기록
검사내용 및 검사소견기록	5년	진단검사 결과
방사선 사진 및 그 소견서	5년	영상 판독 결과
간호기록부	5년	간호기록·활력징후
조산기록부	5년	분만 관련 기록
진단서 등의 부본	3년	제증명 발급 내역

오른쪽 열은 이해를 돕기 위한 일반적인 예시입니다. 실제 메뉴 구성은 의료기관과 EMR 제품마다 다릅니다.

진료기록 안에서 자주 보는 약어

진료기록부에는 ‘주된 증상’, ‘진단명’, ‘진료경과’ 같은 법정 항목이 들어갑니다. 실제 기록에서는 이 항목들이 약어로 적히는 경우가 많습니다. 아래는 교육 자료와 임상 문서에서 널리 쓰이는 일반적인 표기입니다. 기관마다 허용하는 약어 목록이 따로 있을 수 있으니 소속 기관의 기준을 먼저 따르시기 바랍니다.

약어	풀이	읽을 때 유의점
C.C	Chief Complaint, 주호소	법정 항목 ‘주된 증상’과 연결됩니다.
c/o	complains of, ~을 호소함	주호소(C.C)와 비슷해 보이지만 ‘호소한다’는 서술 표현입니다.
Dx	Diagnosis, 진단	법정 항목 ‘진단결과 또는 진단명’에 해당합니다.
r/o	rule out, 감별 대상(의심 진단)	확정 진단이 아니라 확인이 필요한 진단이라는 뜻입니다.
s/p	status post, ~ 시행 후 상태	예: ‘s/p EMR’은 시술 후 상태를 뜻하며, 이때 EMR은 전자의무기록이 아닙니다.
Hx / Tx	History(병력) / Treatment(치료)	진료경과와 치료 내용을 적는 부분에서 자주 쓰입니다.
BP, HR, RR, BT, SpO2	혈압, 심박수, 호흡수, 체온, 산소포화도	간호기록부의 ‘체온·맥박·호흡·혈압’ 항목과 연결됩니다.
N/V	Nausea/Vomiting, 오심·구토	증상 기록에 사용됩니다.
OPD	Outpatient Department, 외래	입원 기록과 구분할 때 쓰입니다.

병동에서 쓰는 약어를 더 알고 싶다면 간호 의학 약어를, 실제 차트 문장의 예시는 EMR 의학용어 예시와 EMR 의학용어 사전을 참고하시기 바랍니다.

‘전자’라서 생기는 용어: 전자서명, 수정 이력, 접속기록

종이 차트와 전자의무기록은 담는 내용보다 기록을 관리하는 방식이 더 많이 다릅니다. EMR 화면에서 자주 보는 관리 용어는 다음과 같습니다.

• 전자서명: 의료법은 진료기록부 등을 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관할 수 있도록 정하고 있습니다(의료법 제23조). 화면의 ‘서명 완료’, ‘인증’ 같은 상태 표시는 이 절차와 관련이 있습니다.
• 추가기재·수정 이력: 의료법은 진료기록을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하는 것을 금지합니다. 그래서 EMR은 수정할 때 원본과 변경 내용을 함께 남기는 방식으로 만들어집니다. 이 사이트의 진료기록 글도 원본 보존과 수정 이력을 같은 맥락에서 설명합니다.
• 접속기록: 누가 언제 어떤 기록을 열람했는지 남기는 기록입니다. 전자의무기록에 저장된 개인정보를 보호하는 장치로 이해하면 됩니다.

제도 용어: 전자의무기록시스템 인증, 상호운용성

EMR 관련 공지나 기사에서 자주 보이는 제도 용어도 정리해 둡니다.

• 전자의무기록시스템 인증제: 보건복지부와 한국보건의료정보원이 운영하는 제도입니다. EMR 시스템이 표준에 맞는지 등을 확인해 인증을 부여합니다. 보건복지부 보도자료(2024.2.13)에 따르면 1주기(2020~2023) 인증은 기능성·상호운용성·보안성을 확인했고, 2주기(2025~2027)는 의료정보를 표준화된 형태로 생성하고 교류하는 능력을 강조하는 방향으로 개편되었습니다.
• 제품인증과 사용인증: 제품인증은 EMR 소프트웨어 제품에, 사용인증은 그 제품을 사용하는 의료기관에 부여하는 인증입니다. 이 두 인증을 통합하는 방안이 논의되고 있다는 보도가 있으므로, 최신 운영 방식은 보건복지부와 한국보건의료정보원의 공지를 직접 확인하시기 바랍니다.
• 상호운용성: 서로 다른 정보시스템끼리 통신하고 정보를 원활하게 주고받을 수 있는 특성을 말합니다. 의료기관 사이에 진료정보를 교류할 때 핵심이 되는 개념입니다.

EMR, EHR, 병원정보시스템(HIS)의 관계는 EMR과 EHR의 차이와 병원정보시스템 글에서 이어서 볼 수 있습니다. 전자차트 화면 구성은 전자차트 진료기록 설명에서 다룹니다.

처음 EMR 용어를 익힐 때 도움이 되는 순서

• 1단계 – 기록 종류 파악: 지금 보는 탭이 진료기록부, 간호기록부, 처방, 검사기록 중 어디에 해당하는지 먼저 확인합니다.
• 2단계 – 법정 항목 대응: 주된 증상은 C.C, 진단명은 Dx, 활력징후는 BP·HR·RR·BT처럼 법정 항목과 약어를 짝지어 봅니다.
• 3단계 – 뜻이 여러 개인 약어 확인: EMR처럼 뜻이 둘 이상인 약어는 앞뒤 문맥으로 확인하고, 확실하지 않으면 추측하지 말고 선임자나 기관 약어집에 확인합니다.
• 4단계 – 관리 규칙 이해: 수정 이력, 접속기록, 보존기간이 왜 있는지 알아 두면 기록을 다룰 때 실수를 줄일 수 있습니다.

정리

전자의무기록의 진료기록 용어는 세 가지로 나누면 이해하기 쉽습니다. 법령이 정한 기록의 종류와 기재 항목, 기록 안에서 쓰는 임상 약어, 전자 문서라서 생기는 관리·제도 용어입니다. 기관마다 화면 이름과 허용 약어는 다를 수 있으니 소속 기관의 지침과 현행 법령을 함께 확인하시기 바랍니다. 개인의 진료기록 열람이나 사본 발급이 필요하면 해당 의료기관의 안내 창구에 문의하시면 됩니다.

참고 자료

• 국가법령정보센터 – 의료법 시행규칙(제14조 기재 사항, 제15조 보존)
• 국가법령정보센터 – 의료법(제22조 진료기록부 등, 제23조 전자의무기록)
• 대한민국 정책브리핑 – 보건복지부, 2주기 전자의무기록(EMR) 시스템 인증 시범사업 참여기관 모집(2024.2.13)

본문의 법령 내용은 2026년 10월 기준으로 확인했습니다. 이후 개정될 수 있습니다.

이 글은 AI의 도움을 받아 작성한 초안으로, 공개 법령과 공공기관 자료를 바탕으로 정리했습니다. 대표 이미지는 설명을 위한 이미지이며 실제 의료기관, 의료진, 환자의 사진이 아닙니다.

이미지: 출처 (운영자 PDS 보유 자료 — 설명용 이미지)