전자차트 병원용어 뜻

안내: 이 글은 간호학생·신규 간호사·병원 행정 신입 직원, 그리고 진료기록 사본을 받아 본 환자·보호자가 전자차트(전자의무기록, EMR)에 나오는 병원용어의 뜻을 이해하도록 돕는 정보 제공용 글입니다. 의료광고나 진단이 아니며, 특정 병원·업체와 관계가 없습니다.

전자차트 병원용어 뜻, 단어보다 ‘적힌 칸’을 먼저 보세요

전자차트의 낯선 단어를 사전에서 하나씩 찾으면 뜻이 여러 개 나와 오히려 더 헷갈릴 수 있습니다. 같은 약어라도 처방 칸, 간호기록 칸, 퇴원 관련 화면 중 어디에 적혀 있느냐에 따라 뜻이 좁혀지기 때문입니다. 대표적인 예가 ‘EMR’ 자체입니다. 시스템 이름으로는 전자의무기록이지만, 내시경 시술 기록에서는 내시경 점막절제술을 뜻할 수 있습니다. 이 구분은 EMR 뜻과 ESD·EMR 차이 글에서 자세히 다룹니다.

이 글은 용어 목록을 길게 늘어놓는 대신 세 가지 질문에 답합니다.

법령이 정한 진료기록 항목은 전자차트에서 어떤 이름의 칸으로 나타날까?
‘수정’, ‘추가기재’, ‘전자서명’, ‘접속기록’처럼 기록 상태를 나타내는 말은 무슨 뜻일까?
뜻이 둘 이상이어서 오해를 부르는 약어는 무엇이고, 어떻게 확인해야 할까?

법령의 진료기록 항목과 전자차트 칸 연결해 보기

의료법 제22조는 의료인이 진료기록부·간호기록부 등에 환자의 주된 증상, 진단, 치료 내용 등을 상세히 기록하고 서명하도록 정하고 있습니다. 구체적인 기재 항목은 의료법 시행규칙 제14조에 나옵니다. 전자차트의 칸 이름은 프로그램과 병원마다 다르지만, 대부분 이 법정 항목을 담는 구조입니다. 아래 표의 ‘흔히 보이는 표기’는 일반적인 예시이며, 실제 화면 이름은 기관마다 다를 수 있습니다.

시행규칙 제14조의 진료기록부 항목	전자차트에서 흔히 보이는 표기	뜻
주된 증상(필요하면 병력·가족력)	C/C, 주호소, Hx, PHx, FHx	C/C는 Chief Complaint(주호소, 환자가 병원을 찾은 주된 이유), Hx는 History(병력), FHx는 Family History(가족력)
진단결과 또는 진단명	Dx, 진단명, 상병, R/O	Dx는 Diagnosis(진단). R/O(rule out)는 ‘가능성을 확인 중인 진단’이라는 뜻으로 쓰이며, 확정 진단과 구분해 읽어야 합니다
진료경과	경과기록, Progress Note, SOAP	날짜별 상태 변화와 판단을 적는 기록. SOAP는 Subjective(주관적 호소)·Objective(객관적 소견)·Assessment(평가)·Plan(계획) 순서의 기록 형식입니다
치료 내용(주사·투약·처치 등)	오더(Order), 처방, Rx, Tx	오더는 의사가 낸 검사·투약·처치 지시. Rx는 처방, Tx는 Treatment(치료)
진료 일시	내원일시, 오더 일시, 서명 일시	진료와 기록이 이루어진 날짜·시각

간호기록부 항목도 같은 방식으로 읽을 수 있습니다. 시행규칙 제14조는 간호기록부에 체온·맥박·호흡·혈압, 투약, 섭취 및 배설물, 처치와 간호, 간호 일시 등을 기록하도록 정하고 있습니다. 그래서 간호기록 화면에서는 다음과 같은 표기를 자주 보게 됩니다.

V/S(Vital Signs, 활력징후): 체온·맥박·호흡·혈압을 묶어 부르는 말입니다.
I/O(Intake/Output, 섭취·배설량): 먹거나 투여된 수분량과 소변 등 배출량의 기록입니다.
MAR(투약기록) 또는 투약 확인: 처방된 약이 언제 투여되었는지 남기는 기록입니다. 화면 이름은 기관마다 다릅니다.

병동에서 자주 쓰는 약어를 더 보고 싶다면 간호 약어 정리와 병동 의학용어 글을 함께 참고하실 수 있습니다.

오더 칸에서 자주 보는 시간·빈도 표현

처방(오더) 칸에는 언제, 얼마나 자주 시행하는지를 나타내는 라틴어·영문 약어가 많이 나옵니다. 아래는 의료 현장에서 일반적으로 쓰이는 뜻이며, 기관마다 내부 약어 규정이 따로 있을 수 있습니다.

표기	원어	일반적인 뜻
STAT	statim	즉시 시행
PRN	pro re nata	필요할 때 시행
NPO	nil per os	금식(입으로 아무것도 먹지 않음)
bid / tid / qid	bis / ter / quater in die	하루 2회 / 3회 / 4회
PO	per os	경구(입으로 복용)
IV / IM	intravenous / intramuscular	정맥 / 근육 투여

약어의 뜻을 알아도 투약 용량·시간을 스스로 판단해서는 안 됩니다. 오더가 불분명하면 처방한 의사나 담당 간호사·약사에게 확인하는 것이 원칙입니다.

기록 ‘상태’를 나타내는 병원용어 뜻

전자차트에는 내용뿐 아니라 그 기록이 어떤 상태인지 나타내는 말도 함께 붙습니다. 이 단어들은 의료법 조문과 직접 연결됩니다.

전자의무기록: 의료법 제23조는 진료기록부 등을 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관할 수 있다고 정하고, 이를 ‘전자의무기록’이라 부릅니다. 즉 ‘전자차트’는 일상적인 표현이고, 법령상 이름은 전자의무기록입니다.
전자서명: 기록 작성자가 누구인지 확인하는 장치입니다. 화면에 ‘서명 완료’, ‘미서명’ 같은 상태가 보이면 작성자 서명 절차가 끝났는지를 뜻합니다.
추가기재·수정: 의료법 제22조 제2항은 진료기록부 등이 추가기재·수정된 경우 수정된 기록과 수정 전 원본을 모두 보존하도록 정하고 있습니다. 그래서 전자차트에서 ‘수정 이력’, ‘변경 이력’ 같은 메뉴를 볼 수 있습니다.
접속기록: 의료법 제23조 제4항은 전자의무기록에 추가기재·수정을 한 경우 접속기록을 별도로 보관하도록 정하고 있습니다. 누가 언제 기록에 접근해 변경했는지 남기는 기록입니다.
거짓 작성 금지: 같은 법 제22조 제3항은 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하는 것을 금지합니다.

보건복지부의 전자의무기록시스템 인증제 안내는 이 제도의 목적 가운데 하나로 진료기록의 변경이력 관리 강화를 들고 있습니다. 시스템 인증과 관련된 용어는 전자차트 병원용어 정의 글에서도 다룹니다.

뜻이 둘 이상이라 오해를 부르는 약어

미국 의약품안전실무연구소(ISMP)는 오해가 실제 투약 오류로 이어졌던 약어·기호를 모아 List of Error-Prone Abbreviations, Symbols, and Dose Designations(2024)로 공개하고 있습니다. 국내 전자차트에도 영문 약어가 그대로 쓰이는 경우가 많아, 이 목록은 약어의 뜻을 읽을 때 참고할 만합니다. 아래는 해당 목록에 실린 항목 일부를 요약한 것입니다.

표기	의도한 뜻	잘못 읽힌 사례(ISMP 목록 기준)	ISMP 권고
D/C	discharge(퇴원) 또는 discontinue(중단)	퇴원 약 목록 앞의 D/C(퇴원)가 ‘중단’으로 읽혀 약이 조기에 중단됨	discharge, discontinue를 풀어 쓰기
QD, qd	매일	qid(하루 4회)로 오인	daily로 쓰기
QOD, qod	격일	qd(매일)나 qid(하루 4회)로 오인	every other day로 쓰기
IU	국제단위	IV(정맥)나 숫자 10으로 오인	unit(s)로 쓰기
1.0 mg(소수점 뒤 0)	1 mg	소수점을 못 보면 10 mg으로 오인	정수 용량에는 뒤에 0을 붙이지 않기
.5 mg(소수점 앞 0 없음)	0.5 mg	소수점을 못 보면 5 mg으로 오인	1 미만이면 앞에 0 붙이기

특히 D/C는 ‘퇴원’과 ‘중단’ 두 뜻이 모두 병원 업무에서 자주 쓰여, 앞뒤 문맥 없이 읽으면 뜻을 정할 수 없습니다. 이런 약어를 보면 추측하지 말고 작성자에게 확인하는 습관이 안전합니다.

읽는 사람별로 뜻을 확인하는 순서

같은 전자차트라도 누가 읽느냐에 따라 확인할 곳이 다릅니다.

독자	먼저 확인할 것	그다음 할 일
간호학생·실습생	약어가 적힌 칸(처방/간호기록/경과기록)	실습 기관의 약어 규정이나 지도 간호사에게 확인. 개인정보가 담긴 화면은 촬영·외부 메모를 하지 않기
신규 간호사	오더의 시간·빈도·투여 경로 표기	불분명한 오더는 처방의에게 직접 확인하고, 기관 내 사용 금지 약어 목록이 있는지 알아보기
원무·행정 신입 직원	진단명과 질병코드가 함께 표시되는 칸	진단명(의학적 판단)과 코드(분류 체계)는 다른 개념임을 구분하기
진료기록 사본을 받은 환자·보호자	모르는 단어가 어느 항목(주호소·진단·치료 내용)에 있는지	스스로 진단을 해석하기보다 담당 의료진에게 뜻과 의미를 질문하기

진료기록 전체 흐름을 사례로 보고 싶다면 전자차트 진료기록 사례, 화면 영역별 용어는 전자차트 병원용어 해설, EMR과 EHR의 차이는 EMR EHR 차이 글을 참고하실 수 있습니다.

정리

전자차트 병원용어의 뜻은 단어만이 아니라 그 단어가 놓인 칸(주호소·진단·경과·처방·간호기록)을 함께 보면 더 정확하게 좁혀집니다.
‘전자의무기록’, ‘전자서명’, ‘추가기재·수정’, ‘접속기록’은 의료법 제22조·제23조에 근거를 둔 기록 관리 용어입니다.
D/C, qd, qod, IU처럼 뜻이 둘 이상이거나 잘못 읽힐 수 있는 표기는 ISMP도 풀어 쓰기를 권고합니다. 애매하면 추측하지 말고 작성자에게 확인하세요.

참고 자료

법령 내용은 2026년 10월 17일 국가법령정보센터에서 확인한 현행 조문(시행일 2026년 10월 2일 기준)을 바탕으로 정리했습니다. 법령과 지침은 개정될 수 있으므로 최신 원문을 함께 확인하시기 바랍니다.

AI 작성 고지: 이 글은 AI가 공개 자료(법령 원문, 공공기관 안내, ISMP 공개 목록)를 바탕으로 작성한 초안입니다. 대표 이미지는 설명용 이미지이며 실제 의료기관·의료진·환자의 사진이 아닙니다.

법적 고지: 본 콘텐츠는 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 전문적인 조언(투자·의료·법률 등)을 대체하지 않습니다. 구체적인 판단은 반드시 해당 분야 전문가와 상담하시기 바랍니다. 이 글은 의료인의 상담이나 진단이 아니며 의료광고가 아닙니다. 진료기록의 의미나 본인의 건강 상태는 담당 의료진에게 확인하시기 바랍니다. 법령 해석이 필요한 경우 이 글은 법률 자문이 아니므로 관련 기관이나 전문가에게 문의하시기 바랍니다.

이미지: 출처 (운영자 PDS 보유 자료 — 설명용 이미지)

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