[태그:] 진료기록은 ‘한 장’이 아니라 여러 사람이 남긴 기록의 묶음입니다

정보 제공 목적 안내: 이 글은 전자의무기록(EMR)의 기본 구조를 이해하도록 돕는 일반 교육용 정보입니다. 의료광고나 진단이 아니며, 특정 의료기관이나 EMR 제품을 소개·추천하지 않습니다. 경제적 대가를 받고 작성한 글이 아닙니다. 확인 기준일: 2026년 10월 14일

실습 첫 주에 차트를 열면 접수 정보, 의사 기록, 오더, 간호기록, 검사 결과가 탭마다 나뉘어 있어 어디부터 봐야 할지 헷갈리기 쉽습니다. 이 글은 간호학생, 실습생, 신규 간호사, 원무·의료정보 직무를 준비하는 분, 그리고 본인 진료기록 사본을 받아 본 환자·보호자를 위해 썼습니다. 진료 한 번이 EMR에 어떤 순서로 쌓이는지를 따라가며 진료기록의 기초를 설명합니다.

EMR의 정의와 보존기간 표는 이 사이트의 EMR 진료기록 기초(개념편)에, 화면에 나오는 개별 용어는 EMR 진료기록 용어에 정리되어 있습니다. 이 글은 그 사이를 잇는 흐름편입니다. 이 글에서 EMR은 모두 전자의무기록(Electronic Medical Record)을 뜻합니다. 차트에 적힌 EMR이 내시경 점막절제술을 가리키는 경우는 ESD·EMR 차이 글을 참고하시기 바랍니다.

진료기록은 ‘한 장’이 아니라 여러 사람이 남긴 기록의 묶음입니다

「의료법」 제22조 제1항은 의료인이 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(법에서는 이를 묶어 “진료기록부등”이라고 부릅니다)을 갖추어 두고, 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등을 상세히 기록하고 서명하도록 정하고 있습니다. 같은 법 제23조 제1항은 이 진료기록부등을 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관할 수 있다고 정하며, 이것을 “전자의무기록”이라고 부릅니다.

즉 EMR은 새로운 종류의 기록이 아닙니다. 의사, 간호사 등 여러 직종이 각자 남기던 기록을 하나의 전자 시스템에 모은 것입니다. 그래서 차트를 읽을 때는 “누가, 언제, 어떤 기록지에 남긴 내용인가”를 먼저 확인하는 습관이 기초가 됩니다.

진료 한 번이 EMR에 쌓이는 순서

아래 표는 외래나 병동에서 진료 한 번이 이루어질 때 기록이 생기는 일반적인 흐름을 정리한 것입니다. 메뉴 이름과 화면 배치는 의료기관과 제품마다 다릅니다. 오른쪽 열의 법정 항목은 「의료법 시행규칙」 제14조에 나오는 기재 사항과 연결해 본 것입니다.

단계	이때 생기는 기록(예시)	관련 법정 기재 사항	처음 읽을 때 볼 점
1. 접수·등록	환자 기본정보, 등록번호	진료기록부의 인적사항(주소·성명·연락처·주민등록번호 등)	동명이인이 있을 수 있으므로 이름보다 등록번호 등 식별 정보로 환자를 확인합니다.
2. 진찰	주호소, 현병력, 과거력·가족력, 신체 진찰 소견	주된 증상, (필요한 경우) 병력·가족력	환자가 왜 왔는지가 첫 줄에 요약되는 경우가 많습니다.
3. 판단·계획	진단명, 처방(오더), 검사 의뢰	진단결과 또는 진단명, 치료 내용	오더는 ‘지시’이고, 실제 시행 여부는 다음 단계 기록에서 확인합니다.
4. 시행·간호	활력징후, 투약, 섭취·배설, 처치와 간호 기록	간호기록부의 체온·맥박·호흡·혈압, 투약사항, 섭취 및 배설물, 처치와 간호, 간호 일시	오더와 시행 기록의 시간이 서로 맞는지 같이 봅니다.
5. 결과·경과	검사 결과, 경과기록	진료경과	결과가 나온 시각과 그 결과를 확인·기록한 시각이 따로 남을 수 있습니다.
6. 서명·저장	작성자 서명, 저장 이력	진료 일시, 서명(법 제22조 제1항), 전자서명(법 제23조 제1항)	저장 뒤 고친 기록은 수정 이력으로 남습니다(아래 설명).

표의 흐름을 기준으로 보면, 처음 차트를 열었을 때 인적사항 → 주호소와 진단 → 오더 → 시행·간호 기록 → 결과와 경과 순서로 읽는 것이 자연스럽습니다. 경과기록에서 자주 쓰이는 SOAP(주관적 정보·객관적 정보·평가·계획) 구조는 EMR 진료기록 용어 글에서 예시와 함께 다룹니다. 접수부터 수납까지 전산 흐름 전체는 진료시스템 글에서 이어서 보실 수 있습니다.

진료기록부와 간호기록부, 담는 내용이 다릅니다

「의료법 시행규칙」 제14조는 기록지마다 적어야 할 사항을 따로 정하고 있습니다. 같은 EMR 안에 있어도 기록지에 따라 초점이 다릅니다.

• 진료기록부: 인적사항, 주된 증상, 진단결과 또는 진단명, 진료경과, 치료 내용, 진료 일시 등. 환자의 문제를 판단하고 치료 방향을 정한 근거가 담깁니다.
• 간호기록부: 간호를 받는 사람의 성명, 체온·맥박·호흡·혈압, 투약사항, 섭취 및 배설물, 처치와 간호, 간호 일시 등. 시간 순서에 따른 관찰과 시행 내용이 중심입니다.

같은 사건이라도 진료기록부에는 “판단”이, 간호기록부에는 “관찰과 시행”이 남는 경우가 많습니다. 두 기록을 함께 봐야 진료 과정 전체가 보입니다.

EMR 기록에 적용되는 기본 원칙 다섯 가지

전산 화면이라 쉽게 고칠 수 있을 것처럼 보이지만, 전자의무기록에도 종이 기록과 같은 법적 원칙이 적용됩니다. 「의료법」 조문을 기준으로 정리하면 다음과 같습니다.

원칙	근거 조문	현장에서의 의미
상세히 기록하고 서명한다	제22조 제1항	작성자가 확인되어야 기록으로 인정됩니다. 다른 사람 계정으로 기록하지 않습니다.
거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 고치지 않는다	제22조 제3항	시행하지 않은 처치를 시행했다고 적는 일은 허용되지 않습니다.
고친 경우 수정본과 원본을 모두 보존한다	제22조 제2항	수정은 덮어쓰기가 아니라 이력이 남는 방식이어야 합니다.
추가기재·수정 시 접속기록을 별도로 보관한다	제23조 제4항	누가 언제 고쳤는지 시스템에 남습니다.
정당한 사유 없이 개인정보를 탐지·누출·변조·훼손하지 않는다	제23조 제3항	업무와 관계없는 환자 기록을 호기심으로 열어 보지 않습니다.

실습생이나 신규 직원에게 특히 중요한 것은 마지막 두 줄입니다. 기록을 고치거나 들여다본 행동도 시스템에 남는다는 점을 기억해 두면 좋습니다. 열람·접근 권한의 범위는 기관 규정과 교육 내용을 따르시기 바랍니다. 조문별 자세한 해설은 이 사이트의 전자의무기록 글에 있습니다.

처음 차트를 읽을 때 확인할 점

• 시간: 오더 시각, 시행 시각, 기록 작성 시각이 서로 다를 수 있습니다. 어느 시각인지 구분해서 읽습니다.
• 작성자: 같은 날짜의 기록도 직종과 작성자에 따라 관점이 다릅니다.
• 수정 이력: 수정 표시가 있으면 원본과 수정본을 함께 확인합니다.
• 약어의 문맥: EMR처럼 한 약어가 두 가지 뜻으로 쓰이기도 합니다. 뜻이 확실하지 않으면 추측하지 말고 작성자나 선임에게 확인합니다. 자주 나오는 약어는 간호 약어와 전자차트 진료기록 사전에서 찾아볼 수 있습니다.
• 단위와 숫자: 투약량, 활력징후 등은 단위까지 함께 읽습니다. 숫자만 보고 판단하지 않습니다.

환자·보호자가 본인 기록 사본을 볼 때도 같은 순서가 도움이 됩니다. 다만 기록의 의학적 의미는 개인 상황에 따라 다르게 해석될 수 있습니다. 궁금한 내용은 진료를 담당한 의료진에게 직접 확인하시기 바랍니다.

보존과 시스템 품질: 기초로 알아 둘 두 가지

보존기간은 「의료법 시행규칙」 제15조가 기록 종류별로 정합니다. 예를 들어 진료기록부는 10년, 간호기록부는 5년, 처방전은 2년입니다. 전자의무기록도 같은 기준을 따릅니다. 전체 표는 EMR 진료기록 기초(개념편)에 있습니다. 법령은 개정될 수 있으므로 실제 업무에 적용할 때는 국가법령정보센터 원문을 다시 확인하시기 바랍니다.

EMR 인증제도는 보건복지부가 운영하는 제도입니다. 공식 안내에 따르면 환자 안전과 진료 연속성 지원을 목적으로 전자의무기록시스템의 표준화와 품질 향상을 도모하며, 기능성·상호운용성·보안성 영역의 기준으로 시스템을 평가합니다. 이 인증은 기록을 작성하는 사람이 아니라 시스템을 평가하는 제도입니다. 여러 기관의 기록을 잇는 EHR과의 차이는 EMR EHR 차이를 참고하시기 바랍니다.

정리

• EMR 진료기록은 진료기록부, 간호기록부 등 여러 기록지를 전자서명이 있는 전자문서로 모은 것입니다.
• 진료 한 번의 기록은 접수 → 진찰 → 판단·오더 → 시행·간호 → 결과·경과 → 서명 순서로 쌓이므로, 이 순서로 읽으면 이해가 쉽습니다.
• 수정은 원본과 접속기록이 남는 방식이며, 거짓 작성과 업무 외 열람은 법으로 금지됩니다.
• 용어가 낯설다면 EMR 의학용어 허브에서 시작해 필요한 글로 이어서 읽어 보시기 바랍니다.

출처

• 국가법령정보센터, 「의료법」 제22조(진료기록부 등)·제23조(전자의무기록): https://www.law.go.kr/법령/의료법
• 국가법령정보센터, 「의료법 시행규칙」 제14조(진료기록부 등의 기재 사항)·제15조(진료기록부 등의 보존): https://www.law.go.kr/법령/의료법시행규칙
• 보건복지부 전자의무기록시스템 인증제도, 제도 소개: https://emrcert.mohw.go.kr/menu.es?mid=a10101000000

조문 내용은 2026년 10월 14일에 확인한 공개 조문을 요약한 것입니다. 정확한 문구와 최신 개정 여부는 원문에서 확인하시기 바랍니다.

AI 작성 고지: 이 글은 AI가 공개 법령과 공공기관 자료를 바탕으로 작성한 초안입니다. 대표 이미지는 설명을 위한 이미지이며 실제 의료기관·의료진·환자의 사진이 아닙니다.

이미지: 출처 (운영자 PDS 보유 자료 — 설명용 이미지)