진료기록

이 글은 간호학과 학생, 신규 간호사, 병원 실습생, 그리고 본인의 진료기록을 처음 떼어 보려는 분을 위해 작성한 안내입니다. 진료기록이 무엇인지, 전자의무기록(EMR)에는 어떤 기록이 담기는지, 법에서 정한 보존기간과 열람·사본 발급 방법은 무엇인지 차례로 설명합니다. 법령 내용은 2026년 9월 30일 기준으로 공개 자료에서 확인했습니다. 법령은 바뀔 수 있으므로 실제로 신청하거나 업무에 적용하기 전에 국가법령정보센터에서 현행 조문을 다시 확인해 주시기 바랍니다.

진료기록이란 무엇인가요

진료기록은 의료인이 환자를 진료하면서 남기는 기록을 모두 이르는 말입니다. 의료법 제22조 제1항은 의료인이 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록을 갖추어 두고, 환자의 주된 증상과 진단 및 치료 내용 등 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하도록 정하고 있습니다. 법령에서는 이 기록들을 묶어 ‘진료기록부등’이라고 부릅니다.

예전에는 종이 차트에 손으로 적었지만, 지금은 많은 의료기관이 전자의무기록(EMR)으로 작성하고 보관합니다. 의료법 제23조 제1항은 진료기록부등을 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서, 즉 전자의무기록으로 작성·보관할 수 있다고 정하고 있습니다. EMR이라는 용어의 기본 개념은 이 사이트의 EMR 의학용어 해설에서 먼저 보실 수 있습니다.

EMR 화면에서 만나는 진료기록의 종류

병원 실습이나 입사 초기에 EMR을 열면 진료기록이 여러 탭과 화면으로 나뉘어 있습니다. 병원마다 화면 구성과 명칭은 다르지만, 법령에 나오는 기록 종류를 기준으로 보면 다음과 같이 이해할 수 있습니다.

진료기록부(의사 기록): 주된 증상, 진단, 치료 내용, 경과 등을 적습니다. 경과기록은 SOAP 형식(주관적 호소·객관적 소견·평가·계획)으로 쓰는 경우가 많습니다.
간호기록부: 활력징후(V/S), 섭취·배설량(I/O), 투약과 처치 수행 내용 등을 남깁니다.
처방 관련 기록: 처방전달시스템(OCS)을 거쳐 전달된 투약 지시가 여기에 남습니다. NPO, PRN, BID처럼 약어가 자주 쓰입니다.
검사·영상 기록: 검사 결과(LIS)와 영상 및 판독 소견(PACS)이 연결되어 표시되기도 합니다.
수술기록·조산기록부: 해당 진료가 있을 때 별도로 작성합니다.

화면에 나오는 약어가 낯설다면 간호 약어 정리와 전자의무기록 병원용어 뜻 글을 함께 참고하시면 기록을 읽기가 수월해집니다. 수술 파트의 기록이 궁금하다면 마취과 의학용어와 정형외과 수술용어도 도움이 됩니다.

진료기록 속 ‘EMR’이 시술 이름일 때

진료기록을 읽다 보면 ‘EMR’이 기록 시스템이 아니라 시술 이름으로 적혀 있을 때가 있습니다. 내시경 점막절제술(Endoscopic Mucosal Resection)도 EMR로 줄여 쓰기 때문입니다. 소화기내과 경과기록이나 내시경 결과지에 ‘용종’, ‘절제’, ‘점막’ 같은 단어와 함께 나오면 시술을 뜻할 가능성이 큽니다. 두 의미를 구분하는 방법은 ESD와 EMR 시술 비교 글에 정리되어 있습니다.

법정 보존기간 한눈에 보기

의료법 제22조 제2항에 따라 의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부등을 보건복지부령에 따라 보존해야 합니다. 여기에는 전자의무기록도 포함됩니다. 추가기재나 수정이 있었다면 수정된 기록과 수정 전 원본을 모두 보존해야 합니다. 구체적인 기간은 의료법 시행규칙 제15조가 정하고 있으며, 국가법령정보센터에서 확인한 내용은 다음과 같습니다.

기록 종류	보존기간
진료기록부	10년
수술기록	10년
환자 명부	5년
검사내용 및 검사소견기록	5년
방사선 사진(영상물 포함) 및 그 소견서	5년
간호기록부	5년
조산기록부	5년
진단서 등의 부본	3년
처방전	2년

같은 조항에 따르면 계속적인 진료를 위해 필요한 경우에는 1회에 한정하여 법정 기간 범위에서 보존기간을 연장할 수 있습니다. 또한 마이크로필름이나 광디스크 등에 원본대로 수록해 보존할 수도 있습니다. 오래전 진료 기록을 찾으려 할 때는 기록 종류별 보존기간이 지나 이미 파기되었을 수 있다는 점을 염두에 두시기 바랍니다.

기록 작성·수정 시 지켜야 할 원칙

실습생이나 신규 간호사가 EMR을 쓸 때 특히 알아 두어야 할 법적 원칙은 다음과 같습니다.

거짓 작성·고의 수정 금지: 의료법 제22조 제3항은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하는 행위를 금지합니다.
수정 전 원본 보존: 추가기재나 수정을 했다면 수정 전 원본도 함께 보존 대상이 됩니다(제22조 제2항).
접속기록 별도 보관: 전자의무기록에 추가기재·수정을 한 경우 의료인이나 의료기관 개설자는 접속기록을 별도로 보관해야 합니다(제23조 제4항).
개인정보 보호: 누구든지 정당한 사유 없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출·변조·훼손해서는 안 됩니다(제23조 제3항). 업무와 무관한 환자 기록을 호기심으로 열어 보는 행동도 문제가 될 수 있습니다.
표준 용어: 보건복지부장관은 질병명, 검사명, 약제명 등 의학용어와 서식에 관한 표준을 고시하고 준수를 권고할 수 있습니다(제22조 제4항). 기관에서 정한 약어 목록을 따르는 것이 안전합니다.

환자 본인이 진료기록을 열람·발급받는 방법

법제처 ‘찾기쉬운 생활법령정보’의 의료분쟁 항목에 따르면, 환자는 의료기관에 본인 기록의 열람이나 사본 발급을 요청할 수 있으며 의료기관은 정당한 사유 없이 이를 거부할 수 없습니다. 일반적인 절차는 다음과 같습니다.

필요한 기록 정하기: 진료기록부, 간호기록, 검사 결과지, 영상 자료(CD) 등 필요한 항목과 기간을 먼저 정리합니다.
신청 주체에 맞게 준비하기: 본인은 신분 확인만 거치면 됩니다. 법정대리인이나 가족 등 대리인이 신청할 때는 관계 증명서, 환자의 동의서, 위임장 같은 서류가 추가로 필요합니다. 필요한 서류는 의료법 시행규칙 서식과 각 의료기관의 안내를 확인해 주십시오.
의료기관 창구에 신청하기: 대개 원무과나 의무기록 발급 창구에서 신청합니다. 발급 수수료와 소요 시간은 기관마다 다르므로 미리 문의하시는 것이 좋습니다.
거부당했을 때: 정당한 사유 없이 거부되면 관할 보건소에 도움을 요청할 수 있다고 안내되어 있습니다.

진료기록을 받은 뒤 내용이 어렵다면 약어와 용어를 먼저 풀어서 이해하는 것이 도움이 됩니다. 다만 기록의 의학적 의미나 앞으로의 치료 방향은 반드시 담당 의료진과 상의하시기 바랍니다.

상황별로 먼저 보면 좋은 자료

상황	먼저 확인할 내용	참고 자료
실습 중 EMR 화면이 낯설 때	기록 종류와 자주 쓰는 약어	이 사이트의 간호 약어·병원용어 글
기록 작성이나 수정 규칙이 궁금할 때	의료법 제22조·제23조	국가법령정보센터
예전 진료기록이 남아 있는지 궁금할 때	기록 종류별 보존기간	의료법 시행규칙 제15조
본인 진료기록을 떼야 할 때	신청 주체와 제출 서류	찾기쉬운 생활법령정보, 해당 의료기관 안내

요약

진료기록은 진료기록부, 간호기록부, 조산기록부 등 진료에 관한 기록을 통칭하며, 전자의무기록(EMR)으로 작성·보관할 수 있습니다.
보존기간은 진료기록부와 수술기록이 10년, 간호기록부와 검사기록 등이 5년, 처방전이 2년입니다(의료법 시행규칙 제15조).
기록을 수정하면 원본과 접속기록이 남으며, 거짓 작성과 고의 수정은 금지됩니다.
환자는 본인 기록의 열람과 사본 발급을 요청할 수 있습니다.

참고 자료

이미지 안내: 대표 이미지는 이해를 돕기 위한 설명용 이미지이며, 실제 의료기관·의료진·환자의 사진이 아닙니다.

AI 작성 고지: 이 글은 AI가 공개 자료를 바탕으로 작성한 정보성 초안입니다. 실존 전문가가 작성하거나 감수한 글이 아닙니다.

본 콘텐츠는 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 전문적인 조언(투자·의료·법률 등)을 대체하지 않습니다. 구체적인 판단은 반드시 해당 분야 전문가와 상담하시기 바랍니다. 이 글은 의료광고가 아니며 진단이나 치료를 대신하지 않습니다. 건강 문제는 의료인과 상담하시기 바랍니다. 또한 법률 자문이 아니므로 분쟁이나 법적 판단이 필요한 경우 변호사 등 법률 전문가와 상담하시기 바랍니다. 이 사이트는 정보 제공 목적의 용어 해설 사이트이며 특정 의료기관과 관련이 없습니다.

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