1. 먼저 구분할 것: ‘emr’과 ‘진료기록’은 같은 말이 아닙니다

이 글은 EMR(전자의무기록) 화면이나 진료기록 사본에서 마주치는 용어를 “어떤 기록의, 어떤 항목인가”라는 기준으로 정리한 안내입니다. 실습을 앞둔 간호학생·신규간호사, 그리고 발급받은 진료기록 사본을 읽어 보려는 분을 염두에 두고 작성했습니다. C/C, Dx, r/o 같은 개별 약어 풀이는 이미 EMR 의학용어 예시와 간호 의학용어 약어 글에서 다루었으므로, 여기서는 약어가 들어가는 기록의 틀과 그 틀을 정한 공식 기준을 중심으로 설명합니다.

확인 기준일: 2026년 9월 29일. 법령과 분류체계는 개정될 수 있으므로 최신 내용은 아래 출처에서 다시 확인하시기 바랍니다.

1. 먼저 구분할 것: ‘EMR’과 ‘진료기록’은 같은 말이 아닙니다

이 사이트의 EMR이란 글에서 설명했듯이 EMR은 문맥에 따라 전자의무기록(Electronic Medical Record)을 뜻하기도 하고, 내시경 점막절제술(Endoscopic Mucosal Resection)을 뜻하기도 합니다. 이 글에서 말하는 EMR은 전자의무기록입니다.

의료법 제23조는 의료인이 진료기록부 등을 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관할 수 있다고 규정하고, 이를 ‘전자의무기록’이라고 부릅니다. 즉 EMR은 기록을 담는 방식(전자문서)이고, 그 안에 담기는 것은 진료기록부·간호기록부·수술기록 같은 법정 기록입니다. 화면 메뉴 이름은 병원이나 프로그램마다 다를 수 있지만, 안에 들어가야 할 항목의 기준은 법령에서 출발합니다.

2. 기록 종류별 기본 용어: 의료법 시행규칙 제14조

의료법 시행규칙 제14조 제1항은 기록 종류마다 적어야 할 사항을 정해 두고 있습니다. 2025년 12월 19일 개정(2025년 12월 21일 시행)으로 수술기록 항목이 새로 추가되었습니다. EMR 화면의 칸 이름이 낯설 때 아래 표의 법정 항목과 짝지어 보면 “이 칸이 무엇을 적는 곳인지”를 파악하기 쉽습니다.

기록 종류	법령상 기재 항목(요약)	EMR에서 흔히 연결되는 용어
진료기록부	인적사항, 주된 증상(필요 시 관련 병력·가족력), 진단결과 또는 진단명, 진료경과, 치료 내용(주사·투약·처치 등), 진료 일시	주호소(C/C), 병력(Hx), 진단(Dx), 경과기록, 처방(Rx)·처치
간호기록부	성명, 체온·맥박·호흡·혈압, 투약, 섭취 및 배설물, 처치와 간호, 간호 일시	활력징후(V/S: BT·PR·RR·BP), 투약기록, 섭취·배설량(I/O), 간호기록
조산기록부	인적사항, 분만 횟수, 임신 후 경과와 소견, 분만 장소·일시, 분만 경과와 처치, 산아 수·성별 등	분만기록, 산과력
수술기록(2025.12.21 시행)	성명·성별·연령·주민등록번호(환자등록번호로 대체 가능), 수술 전과 후의 진단명, 수술 일시·방법·내용, 수술 후 경과 및 특이사항, 참여 의료인의 성명과 역할	수술 전 진단(Pre-op Dx), 수술 후 진단(Post-op Dx), 집도의·보조의

표의 ‘흔히 연결되는 용어’ 열은 이해를 돕기 위한 대응 예시이며, 법령에 적힌 표현은 아닙니다. 실제 약어 사용 여부와 표기는 기관의 약어 목록과 작성 지침을 따릅니다.

3. 진료기록부 항목을 용어로 풀어 보기

인적사항: 법령은 가명이나 전산관리번호를 부여받은 경우 성명 대신 가명을, 주민등록번호 대신 전산관리번호를 기록할 수 있다고 정하고 있습니다. EMR 화면 상단의 ‘등록번호’, ‘환자번호’가 이런 식별번호에 해당하는 경우가 많습니다.
주된 증상: 흔히 ‘주호소’, 약어로 C/C라고 부르는 부분입니다. 의사가 필요하다고 인정하면 관련 병력(病歷)과 가족력(家族歷)을 추가로 기록할 수 있습니다.
진단결과 또는 진단명: 진단명은 뒤에서 설명할 한국표준질병·사인분류(KCD) 코드와 함께 표시되는 경우가 많습니다.
진료경과: 흔히 경과기록(progress note)이라고 부릅니다. 법령상 외래환자는 재진환자로서 증상·상태나 치료 내용이 바뀌어 의사가 기록할 필요가 있다고 인정한 경우에 해당합니다.
치료 내용: 주사·투약·처치 등이 포함되며, EMR에서는 처방(오더) 화면과 연결되는 경우가 많습니다.
진료 일시: 언제 기록·진료했는지를 나타내는 항목으로, 전자의무기록에서는 작성 시각이 자동 표시되는 경우가 일반적입니다.

4. 기록 흐름을 읽는 틀: SOAP

경과기록은 흔히 SOAP 형식으로 정리됩니다. SOAP는 임상 기록을 구조화하는 대표적인 방법으로, 미국 NIH 산하 도서관에 수록된 StatPearls의 ‘SOAP Notes’ 항목에서 각 요소를 다음과 같이 설명합니다.

요소	뜻	진료기록 항목과의 연결
S (Subjective, 주관적 정보)	환자 또는 가까운 사람이 전한 경험·느낌	주된 증상, 병력
O (Objective, 객관적 정보)	관찰·측정한 자료(활력징후, 신체검진, 검사 결과 등)	검사 내용 및 소견, 간호기록의 활력징후
A (Assessment, 평가)	진단 또는 감별진단을 포함한 평가	진단결과 또는 진단명
P (Plan, 계획)	치료·관리·추적 계획	치료 내용, 다음 진료 계획

이 사이트의 EMR 진료기록 사례 글에서 강조한 “호소 → 확인 내용 → 판단 → 다음 계획”의 흐름이 바로 이 순서와 같습니다. 낯선 기록을 볼 때 약어 하나하나보다 지금 읽는 문장이 S·O·A·P 중 어디에 있는지를 먼저 파악하면 맥락을 놓치지 않을 수 있습니다.

5. 진단명 뒤의 코드: KCD와 보건의료용어표준

EMR의 진단명 옆에 붙은 영문자+숫자 코드는 대개 한국표준질병·사인분류(KCD) 코드입니다. 국가데이터처(구 통계청) 고시에 따르면 제9차 한국표준질병·사인분류(KCD-9)는 2025년 7월 1일 고시(통계청고시 제2025-299호)되어 2026년 1월 1일부터 시행되고 있습니다. 직전 제8차(KCD-8)는 2021년 1월 1일부터 시행되었고, 개정 과정에서 의학용어를 일반인이 이해하기 쉬운 한글 용어로 다듬는 작업도 함께 이루어졌습니다. 따라서 2026년 이전 기록과 이후 기록의 진단명 표현·코드가 다르게 보일 수 있습니다.

진단명 외의 질병·의료행위·검사 등 용어는 보건복지부가 고시하는 보건의료용어표준(KOSTOM)을 참고할 수 있습니다. 한국보건의료정보원이 운영하는 보건의료정보표준 누리집(HINS)에서 표준 용어와 관련 자료를 검색할 수 있으며, 기관 간 진료정보 교류를 위한 표준도 함께 안내하고 있습니다. 표준용어가 왜 필요한지는 EMR 의학용어 예시 글에서도 짧게 다루었습니다.

6. 전자의무기록에만 붙는 관리 용어

종이 차트와 달리 EMR에는 ‘기록을 어떻게 관리하는가’에 관한 용어가 따로 있습니다. 의료법 제23조와 시행규칙 제16조에 근거한 대표 용어는 다음과 같습니다.

전자서명: 전자의무기록은 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관합니다.
이력관리: 전자서명 이후 기록이 변경되었는지 확인할 수 있도록 하는 장비를 갖추도록 되어 있습니다.
추가기재·수정과 접속기록: 전자의무기록에 추가기재·수정을 한 경우 접속기록을 별도로 보관하여야 합니다. 기록을 고칠 때 원래 내용을 지우는 것이 아니라 이력이 남는 구조라는 점을 이해해 두면 좋습니다.
백업저장장비·접근 방지 시설: 기록을 안전하게 보존하기 위한 시설·장비 요건입니다.

7. 기록별 보존기간 용어 정리

의료법 시행규칙 제15조는 기록 종류별 보존기간을 정하고 있습니다. 계속적인 진료를 위해 필요하면 1회에 한정해 각 기간의 범위에서 연장 보존할 수 있습니다.

기록	보존기간
진료기록부, 수술기록	10년
환자 명부, 검사내용 및 검사소견기록, 방사선 사진(영상물 포함) 및 그 소견서, 간호기록부, 조산기록부	5년
진단서 등의 부본(진단서·사망진단서·시체검안서 등 구분 보존)	3년
처방전	2년

8. ‘한글로 기록하도록 노력’ 조항과 약어의 관계

의료법 시행규칙 제14조 제2항은 의료인이 전자의무기록을 포함한 진료기록부 등을 한글로 기록하도록 노력해야 한다고 정하고 있습니다. 의무가 아닌 노력 조항이지만, 약어와 영문이 섞인 기록이 여전히 많은 현실에서 읽는 사람 입장에서는 다음 순서로 확인하는 습관이 도움이 됩니다.

지금 보는 화면이 진료기록부·간호기록부·수술기록 중 어느 것인지 확인합니다.
문장이 SOAP 중 어느 부분에 해당하는지 파악합니다.
약어는 기관의 공식 약어 목록이나 이 사이트의 간호 약어 정리와 대조합니다. 같은 약어가 다른 뜻으로 쓰일 수 있으므로(예: EMR의 두 가지 뜻, ESD와 EMR 시술 비교) 추측으로 확정하지 않습니다.
진단명 코드는 KCD 차수(8차/9차)를 고려해 읽습니다.

9. 독자별로 이렇게 활용해 보세요

간호학생·실습생: 간호기록부의 법정 항목(활력징후, 투약, 섭취·배설, 처치·간호, 일시)을 먼저 익히면 병동 EMR의 간호기록 탭 구성을 이해하기 쉽습니다. 기관별 작성 규칙은 반드시 실습 기관의 지침을 따르세요.
신규간호사: 기록 수정은 이력과 접속기록이 남는 구조입니다. 수정 절차는 소속 기관 규정과 선임자의 안내를 확인하시기 바랍니다.
진료기록 사본을 읽는 환자·보호자: 용어의 뜻을 아는 것과 기록 내용을 해석하는 것은 다릅니다. 진단이나 치료에 관한 의미는 담당 의료진에게 설명을 요청하시는 것이 안전합니다.

10. 함께 읽으면 좋은 이 사이트의 글

참고 자료

이 글의 본문은 AI의 도움을 받아 공개 자료를 바탕으로 작성한 초안이며, 대표 이미지는 설명을 위한 이미지로 실제 의료기관·의료진·환자의 사진이 아닙니다. 법령·분류체계는 확인 기준일(2026년 9월 29일) 이후 바뀔 수 있습니다.

법적 고지 본 콘텐츠는 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 전문적인 조언(투자·의료·법률 등)을 대체하지 않습니다. 구체적인 판단은 반드시 해당 분야 전문가와 상담하시기 바랍니다. 이 글은 의료용어 학습을 위한 정보 제공 목적이며 의료광고나 진단이 아니고, 특정 의료기관·업체와 관련이 없습니다. 증상이나 진료기록 내용에 관한 판단은 담당 의료인과 상담하시기 바랍니다. 법령 해석이 필요한 경우 법률 자문이 아니므로 관계 기관이나 전문가에게 확인하시기 바랍니다.

이미지: 출처 (운영자 PDS 보유 자료 — 설명용 이미지)

[태그:] 1. 먼저 구분할 것: ‘emr’과 ‘진료기록’은 같은 말이 아닙니다

EMR 진료기록 용어