emr 의학용어
병원에서 말하는 ‘차트’는 한 환자의 진료 과정을 기록한 문서를 통틀어 부르는 표현입니다. 이 글은 간호학생, 신규 간호사·인턴, 병원 행정 직원, 그리고 자신의 진료기록을 이해하고 싶은 환자분을 대상으로 합니다. 차트라는 말을 법령에서는 어떻게 부르는지, 차트 종류별로 무엇을 적고 얼마 동안 보관하는지, 누가 볼 수 있는지를 의료법과 의료법 시행규칙 원문을 바탕으로 정리했습니다. 법령 내용은 2026년 10월 6일 국가법령정보센터에서 확인한 기준이며, 이후 개정될 수 있습니다.
차트라는 말이 종이 기록에서 EMR 화면으로 어떻게 바뀌어 왔는지는 차트 뜻 병원에서 진짜 의미는 글에서 먼저 다루었습니다. 이 글은 그 다음 단계로, 법령에서 정한 기준을 중심으로 차트를 살펴봅니다.
1. 법령에서는 차트를 ‘진료기록부등’이라고 부릅니다
현장에서는 ‘차트’라고 하지만 의료법 제22조 제1항은 이를 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록으로 나누어 적고, 이를 묶어 ‘진료기록부등’이라고 부릅니다. 같은 조항은 의료인이 환자의 주된 증상, 진단, 치료 내용 등을 상세히 기록하고 서명하도록 정하고 있습니다.
의료법 제23조 제1항은 진료기록부등을 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관할 수 있도록 하며, 이를 ‘전자의무기록’이라고 부릅니다. 그래서 흔히 쓰는 ‘전자차트’, ‘EMR’은 법령상 전자의무기록을 일상적으로 부르는 말이라고 이해하시면 됩니다. EMR과 EHR이 어떻게 다른지는 EMR EHR 차이, EMR이라는 약어가 지닌 두 가지 의미는 EMR 뜻 바로 확인하기에서 정리했습니다.
- 현장 표현: 차트, 전자차트, EMR, 기록지
- 법령 표현: 진료기록부등(의료법 제22조), 전자의무기록(의료법 제23조)
- 왜 구분해야 하나요: 사본 발급을 신청하거나 보존기간을 확인할 때는 법령상 명칭으로 요청해야 의사소통이 정확해집니다.
2. 차트 종류별로 꼭 적어야 하는 항목
의료법 시행규칙 제14조 제1항은 차트 종류마다 기록해야 할 사항을 정해 두었습니다. 신규 직원분이 EMR 화면을 처음 열었을 때 어느 탭에 무엇이 들어 있는지 짐작하는 데 도움이 되도록 표로 정리했습니다.
| 차트 종류 | 법령상 기재 사항(시행규칙 제14조 요약) | EMR에서 흔히 연결되는 영역 |
|---|---|---|
| 진료기록부 | 인적사항, 주된 증상(필요하면 병력·가족력 추가), 진단결과 또는 진단명, 진료경과, 치료 내용(주사·투약·처치 등), 진료 일시 | 의사 진료 기록, 경과 기록, 처방(오더) 화면 |
| 간호기록부 | 간호를 받는 사람의 성명, 체온·맥박·호흡·혈압, 투약, 섭취 및 배설물, 처치와 간호, 간호 일시 | 활력징후(V/S) 기록, 투약 기록, 섭취·배설량(I/O) 기록, 간호 기록 |
| 수술기록 | 수술받은 사람의 성명·성별·연령·주민등록번호(환자등록번호로 대체 가능), 수술 전·후 진단명, 수술 일시·방법·내용, 수술 후 경과와 특이사항, 참여 의료인의 성명과 역할 | 수술 기록지, 마취 기록 관련 화면 |
| 조산기록부 | 인적사항, 분만 횟수, 임신 경과와 소견, 분만 장소·일시, 분만 경과와 처치, 산아 수·성별 등 | 분만 관련 기록 화면 |
시행규칙 제14조 제2항은 진료기록부등을 한글로 기록하도록 노력해야 한다고 정하고 있습니다. 그렇더라도 실제 차트에는 영문 약어와 의학용어가 많이 쓰입니다. 간호기록에 자주 나오는 약어는 간호 의학용어 약어, 병동에서 자주 쓰는 표현은 병동 의학용어, EMR 안에서 용어를 찾는 방법은 전자의무기록 의학용어 검색을 함께 참고하시기 바랍니다.
3. 차트는 얼마나 보관되나요: 법정 보존기간
의료법 시행규칙 제15조 제1항은 의료인이나 의료기관 개설자가 진료기록부등을 아래 기간 동안 보존하도록 정하고 있습니다. 계속 진료하는 데 필요하면 1회에 한해 같은 기간 범위 안에서 연장 보존할 수 있습니다.
| 기록 종류 | 보존기간 |
|---|---|
| 진료기록부 | 10년 |
| 수술기록 | 10년 |
| 환자 명부 | 5년 |
| 검사내용 및 검사소견기록 | 5년 |
| 방사선 사진(영상물 포함) 및 그 소견서 | 5년 |
| 간호기록부 | 5년 |
| 조산기록부 | 5년 |
| 진단서 등의 부본(진단서·사망진단서·시체검안서 등 구분 보존) | 3년 |
| 처방전 | 2년 |
같은 조 제2항에 따라 이 기록들은 마이크로필름이나 광디스크 등에 원본대로 옮겨 보존할 수도 있습니다. 환자분 입장에서는 오래된 진료 내역일수록 기록 종류에 따라 이미 보존기간이 지났을 수 있다는 점을 알아 두시면, 사본을 신청할 때 미리 확인할 수 있습니다.
4. 차트를 고칠 때의 원칙: 원본은 남습니다
종이 차트를 쓰던 시절에는 수정액 사용을 금지하는 것이 기본 원칙이었습니다. 전자차트에서도 같은 취지가 법령에 반영되어 있습니다.
- 거짓 작성·고의 수정 금지: 의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정해서는 안 됩니다(의료법 제22조 제3항).
- 수정 전 원본도 보존 대상: 보존 대상에는 추가기재·수정된 기록과 함께 추가기재·수정 전의 원본도 모두 포함됩니다(의료법 제22조 제2항).
- 접속기록 별도 보관: 전자의무기록에 추가기재·수정을 한 경우 보건복지부령에 따라 접속기록을 따로 보관해야 합니다(의료법 제23조 제4항).
- 무단 열람·변조 금지: 누구든지 정당한 사유 없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출·변조·훼손해서는 안 됩니다(의료법 제23조 제3항).
신규 직원분께 실무적으로 드리는 의미는 다음과 같습니다. 잘못 입력한 내용은 ‘지우는’ 것이 아니라 소속 기관의 EMR 정정 절차에 따라 정정 사유와 함께 추가 기록하는 방식으로 처리되며, 그 이력이 남는다는 점을 전제로 기록해야 합니다. 구체적인 정정 화면과 승인 절차는 기관과 프로그램마다 다르므로 소속 기관의 지침을 확인하시기 바랍니다.
5. 차트는 누가 볼 수 있나요: 열람과 사본 발급
의료법 제21조는 차트 열람 권한을 다음과 같이 정하고 있습니다.
- 환자 본인: 본인에 관한 기록의 전부 또는 일부에 대해 열람이나 사본 발급을 요청할 수 있고, 의료기관은 정당한 사유가 없으면 거부할 수 없습니다. 이때 열람 대상에는 수정된 기록과 수정 전 원본이 모두 포함됩니다(제1항).
- 환자가 아닌 다른 사람: 원칙적으로 기록을 열람하게 하거나 사본을 내주어서는 안 됩니다(제2항).
- 예외: 환자 본인의 동의서와 친족관계 증명서 등을 갖춘 가족, 동의서와 대리권 증명 서류를 갖춘 대리인, 환자가 사망했거나 의식이 없어 동의를 받을 수 없는 경우의 가족, 건강보험 심사 등 법령에 따른 기관 제공 등 제3항 각 호에 해당하면 요건을 갖추어 확인할 수 있습니다.
법제처 찾기쉬운 생활법령정보는 의료분쟁에 대비할 때 진료기록부 등의 사본, 영상 자료, 검사 결과지 등을 요청해 두도록 안내하고, 정당한 사유 없이 사본 발급을 거부하면 벌칙 대상이 될 수 있다고 설명합니다. 실제 신청 서류와 수수료는 의료기관마다 안내가 다를 수 있으니 해당 기관의 원무과나 의무기록 담당 부서에 미리 확인하시는 것이 좋습니다. 간호기록 작성부터 환자 열람 절차까지의 흐름은 병원 차트란 무엇인가 글에서도 살펴보실 수 있습니다.
6. 상황별로 차트를 볼 때 확인할 점
| 독자 상황 | 먼저 확인할 것 | 참고 법령 |
|---|---|---|
| EMR 교육을 처음 받는 간호학생·신규 간호사 | 간호기록부 필수 항목(V/S, 투약, I/O, 처치·간호, 일시)이 화면 어디에 있는지 | 시행규칙 제14조 제1항 제3호 |
| 처음 오더와 경과기록을 쓰는 인턴 | 진료기록부 필수 항목과 서명, 수정할 때 이력이 남는다는 점 | 의료법 제22조, 시행규칙 제14조 제1항 제1호 |
| 의무기록·원무 담당 직원 | 기록 종류별 보존기간과 제3자 열람 요건 | 시행규칙 제15조, 의료법 제21조 |
| 본인 진료기록을 확인하려는 환자 | 본인 열람 권리, 필요한 기록 종류 지정, 보존기간 경과 여부 | 의료법 제21조 제1항, 시행규칙 제15조 |
종이 차트와 전자차트에서 진료기록이 어떻게 다르게 관리되는지는 전자차트 진료기록 차이 글에서 이어서 보실 수 있습니다.
핵심 요약
- 차트는 법령상 ‘진료기록부등’이며, 전자로 작성하면 ‘전자의무기록’이라고 합니다(의료법 제22조·제23조).
- 진료기록부·간호기록부·수술기록·조산기록부마다 반드시 적어야 할 항목이 시행규칙 제14조에 정해져 있습니다.
- 보존기간은 진료기록부·수술기록 10년, 간호기록부·검사기록·영상 등 5년, 진단서 부본 3년, 처방전 2년입니다(시행규칙 제15조).
- 수정 전 원본도 보존되고, 전자의무기록을 수정하면 접속기록이 따로 보관됩니다.
- 환자 본인은 열람과 사본 발급을 요청할 수 있으며, 다른 사람은 법령이 정한 요건을 갖춘 경우에만 확인할 수 있습니다.
참고 자료
※ 법령 확인 기준일: 2026년 10월 6일. 법령은 개정될 수 있으므로 최신 내용은 국가법령정보센터 원문에서 확인하시기 바랍니다.
이 글은 AI가 공개된 법령과 공공기관 자료를 바탕으로 작성한 정보성 초안입니다. 대표 이미지는 이해를 돕기 위한 설명용 이미지이며, 실제 의료기관·의료진·환자의 모습이나 특정 EMR 제품 화면이 아닙니다.
법적 고지: 본 콘텐츠는 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 전문적인 조언(투자·의료·법률 등)을 대체하지 않습니다. 구체적인 판단은 반드시 해당 분야 전문가와 상담하시기 바랍니다. 이 글은 의료용어와 진료기록 제도를 설명하는 정보 제공 목적의 글로, 의료광고나 진단이 아니며 특정 의료기관·업체와 관련이 없습니다. 건강 상태에 관한 판단은 의료인과 상담하시기 바랍니다. 또한 법령 내용은 일반적인 안내일 뿐 법률 자문이 아니므로, 개별 사안은 변호사 등 법률 전문가에게 확인하시기 바랍니다.
이미지: 출처 (운영자 PDS 보유 자료 — 설명용 이미지)
