emr 진료기록 설명

안내: 이 글은 일반적인 정보를 제공하기 위해 작성했습니다. 의료광고, 진단, 특정 의료기관이나 업체 추천이 아닙니다. 경제적 대가를 받고 쓴 글이 아닙니다.

병원에서 ‘EMR’이라는 말을 들으면 먼저 어느 뜻인지 확인해야 합니다. 이 사이트의 EMR이란 글에서 설명한 것처럼, EMR은 전자의무기록(Electronic Medical Record)을 뜻하기도 하고 내시경 점막절제술(Endoscopic Mucosal Resection)을 뜻하기도 합니다. 이 글은 전자의무기록, 즉 컴퓨터로 작성하고 보관하는 진료기록을 다룹니다. 전자차트에 어떤 내용이 들어가는지, 화면을 어떤 순서로 읽으면 되는지, 환자가 자기 기록을 어떻게 확인할 수 있는지를 법령 원문을 기준으로 정리했습니다.

이 글은 다음과 같은 분들을 위해 썼습니다.

실습이나 입사 직후 전자차트 화면의 항목과 약어가 낯선 간호학생, 신규 간호사, 병원 행정 직원
진료기록 사본을 받았지만 어떤 항목이 무엇을 뜻하는지 알고 싶은 환자와 보호자

1. 전자의무기록(EMR)의 법적 의미

「의료법」 제23조 제1항은 의료인이나 의료기관 개설자가 진료기록부 등을 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관할 수 있다고 정하고, 이 전자문서를 ‘전자의무기록’이라고 부릅니다. 따라서 EMR은 종이 차트를 화면으로 옮긴 것에 그치지 않습니다. 의료법상 진료기록부와 같은 지위를 가지는 전자문서이며, 누가 작성했는지 전자서명으로 확인할 수 있어야 합니다.

같은 조문에 함께 정해진 의무는 다음과 같습니다(국가법령정보센터 「의료법」 원문, 2026년 10월 1일 확인).

전자의무기록을 안전하게 관리·보존하는 데 필요한 시설과 장비를 갖추어야 합니다(제23조 제2항).
누구든지 정당한 사유 없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출·변조·훼손해서는 안 됩니다(제23조 제3항).
전자의무기록에 추가기재·수정을 한 경우 접속기록을 따로 보관해야 합니다(제23조 제4항).
보건복지부장관은 전자의무기록시스템의 표준을 고시하고, 표준·호환성·정보 보안 등의 기준에 맞는 시스템을 인증할 수 있습니다(제23조의2).

2. 진료기록에 담기는 항목: 법령이 정한 기재 사항

전자차트 화면의 구성은 병원과 프로그램마다 다릅니다. 다만 무엇을 기록해야 하는지는 「의료법 시행규칙」 제14조에 정해져 있습니다. 화면 메뉴 이름이 달라도 아래 항목이 어디에 있는지 찾으면 기록을 훨씬 쉽게 읽을 수 있습니다.

기록 종류	시행규칙 제14조에 따른 기재 사항	전자차트에서 주로 확인할 부분
진료기록부	인적사항, 주된 증상(필요하면 병력·가족력), 진단결과 또는 진단명, 진료경과, 치료 내용(주사·투약·처치 등), 진료 일시	환자 정보, 주호소, 진단명, 경과기록, 처방·오더 내역
간호기록부	간호를 받는 사람의 성명, 체온·맥박·호흡·혈압, 투약, 섭취 및 배설물, 처치와 간호, 간호 일시	활력징후(V/S), 투약 기록, 섭취·배설량(I/O), 간호 기록
수술기록	성명·성별·연령·주민등록번호(환자등록번호로 대체 가능), 수술 전후 진단명, 수술 일시·방법·내용, 수술 후 경과 및 특이사항, 참여 의료인의 성명과 역할	수술 기록지, 수술 전후 진단, 참여 의료진

진료기록부의 ‘진료경과’는 모든 외래 방문에 기록해야 하는 항목이 아닙니다. 외래환자는 재진환자로서 증상·상태나 치료 내용이 바뀌어 의사가 그 변동을 기록할 필요가 있다고 인정한 경우에만 해당합니다. 가명이나 전산관리번호를 받은 환자는 성명 대신 가명을, 주민등록번호 대신 전산관리번호를 기록할 수 있습니다. 또한 제14조 제2항은 진료기록부 등(전자의무기록 포함)을 한글로 기록하도록 노력해야 한다고 정하고 있습니다. 실제 화면에 영문 약어가 많이 보이는 이유와 약어 읽는 법은 간호 약어 글에서 따로 정리했습니다.

3. 전자차트 진료기록을 읽는 순서

아래 순서는 특정 병원의 업무 지침이 아닙니다. 법령에 정해진 기재 사항을 바탕으로, 기록을 빠짐없이 확인하기 위해 정리한 일반적인 점검 순서입니다. 기관마다 화면 구성과 내부 규정이 다르니, 실무에서는 소속 기관의 지침을 먼저 따르시기 바랍니다.

1단계: 환자 확인. 성명과 등록번호가 맞는 환자인지 먼저 확인합니다. 가명이나 전산관리번호로 등록된 경우도 있습니다.
2단계: 작성 일시와 작성자 확인. 진료 일시나 간호 일시, 그리고 서명(전자서명)한 사람을 확인합니다. 같은 날 기록이 여러 건이면 시간 순서대로 읽습니다.
3단계: 주된 증상과 진단명 확인. 환자가 호소한 증상과 의사가 기록한 진단명을 구분해서 읽습니다. ‘r/o’처럼 감별이 필요하다는 뜻의 표기는 확정 진단이 아니라는 점에 유의합니다.
4단계: 오더·결과·해석 구분. 처방(오더)과 검사 결과, 그 결과에 대한 소견은 서로 다른 정보입니다. 이 구분은 전자의무기록 병원용어 해설에서 설명한 OCS·LIS·PACS 같은 시스템 구분과도 연결됩니다.
5단계: 수정 이력 확인. 추가기재나 수정 표시가 있으면 원본과 수정본을 함께 확인합니다. 법령상 원본도 보존·열람 대상에 포함됩니다.

화면에 쓰이는 용어를 더 알고 싶다면 전자차트 병원용어 활용, EMR 의학용어 예시 글을 함께 참고하세요.

4. 수정과 추가기재: 원본은 남아야 합니다

전자의무기록은 입력하기 쉬운 만큼 고치기도 쉽습니다. 그래서 법은 수정과 관련된 원칙을 따로 두고 있습니다.

의료인은 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정해서는 안 됩니다(「의료법」 제22조 제3항).
보존 대상에는 추가기재·수정된 기록과 수정 전 원본이 모두 포함됩니다(제22조 제2항).
전자의무기록을 추가기재·수정한 경우 접속기록을 따로 보관해야 합니다(제23조 제4항). 시행규칙 제16조는 전자서명 이후 변경 여부를 확인하는 이력관리 장비와 백업저장장비 등을 갖추도록 정하고 있습니다.

실무자는 기록을 수정할 때 소속 기관이 정한 방법을 따르고, 수정 사유가 기록에 남도록 하는 것이 좋습니다. 환자는 사본을 요청할 때 수정 전 원본도 함께 요청할 수 있다는 점을 알아 두시면 좋습니다.

5. 진료기록은 얼마나 보존되나요

「의료법 시행규칙」 제15조 제1항에 따른 보존기간은 아래와 같습니다. 전자의무기록도 「의료법」 제22조 제2항에 따라 같은 보존 대상에 포함됩니다.

기록 종류	보존기간
환자 명부	5년
진료기록부	10년
처방전	2년
수술기록	10년
검사내용 및 검사소견기록	5년
방사선 사진(영상물 포함) 및 그 소견서	5년
간호기록부	5년
조산기록부	5년
진단서 등의 부본	3년

계속적인 진료를 위해 필요하면 1회에 한정해 위 기간 범위에서 보존기간을 연장할 수 있습니다(같은 조 단서). 표의 기간은 법정 최소 보존기간입니다. 기간이 지난 기록을 개별 의료기관이 실제로 보관하고 있는지는 기관마다 다를 수 있습니다. 법령은 개정될 수 있으니 필요할 때 국가법령정보센터에서 현행 조문을 다시 확인하시기 바랍니다(이 글은 2026년 10월 1일 기준으로 확인했습니다).

6. 환자가 자신의 진료기록을 확인하는 방법

「의료법」 제21조 제1항에 따라 환자는 의료인, 의료기관의 장, 의료기관 종사자에게 본인에 관한 기록의 전부 또는 일부를 열람하거나 사본을 발급받는 등 내용 확인을 요청할 수 있습니다. 의료기관은 정당한 사유가 없으면 이를 거부할 수 없습니다. 여기서 말하는 기록에는 추가기재·수정된 기록과 수정 전 원본이 모두 포함됩니다.

본인 이외의 사람: 원칙적으로 환자가 아닌 사람에게는 기록을 보여 주거나 사본을 줄 수 없습니다(제21조 제2항). 다만 배우자·직계 존속·비속 등 가족이나 환자가 지정한 대리인은 환자 본인의 동의서와 친족관계 또는 대리권을 증명하는 서류 등 보건복지부령으로 정한 요건을 갖추면 요청할 수 있습니다(제21조 제3항). 필요한 서류는 요청하려는 의료기관에 미리 확인하시기 바랍니다.
요청할 수 있는 범위: 법제처 찾기쉬운 생활법령정보는 진료기록부 사본, X-ray·CT·MRI·초음파 등 촬영 영상, 진단서·소견서 등을 요청 대상으로 안내합니다.
거부된 경우: 같은 안내에 따르면 보건소에 신고할 수 있고, 정당한 사유 없이 거부하면 「의료법」에 따른 벌칙 대상이 될 수 있습니다.

사본에 적힌 진단명이나 약어의 뜻을 이해하는 것과 그 내용이 내 건강에 어떤 의미인지 판단하는 것은 다른 일입니다. 기록의 의학적 의미나 앞으로의 치료에 대해서는 담당 의료진에게 설명을 요청하시기 바랍니다.

7. 한눈에 보는 요약

EMR(전자의무기록)은 전자서명이 기재된 전자문서로 작성한 진료기록부 등을 말합니다(「의료법」 제23조).
진료기록부에는 인적사항, 주된 증상, 진단명, 진료경과, 치료 내용, 진료 일시가 기록됩니다(시행규칙 제14조).
전자차트는 환자 확인 → 작성 일시·작성자 → 증상·진단 → 오더·결과·해석 구분 → 수정 이력 순서로 읽으면 빠뜨리는 항목을 줄일 수 있습니다.
진료기록부와 수술기록의 보존기간은 10년, 간호기록부는 5년, 처방전은 2년입니다(시행규칙 제15조).
환자는 수정 전 원본을 포함해 본인 기록의 열람과 사본 발급을 요청할 수 있습니다(「의료법」 제21조).

참고 자료

대표 이미지는 이해를 돕기 위한 설명용 이미지입니다. 실제 의료기관, 의료진, 환자의 사진이 아니며 실제 진료기록 화면도 아닙니다.

AI 작성 고지: 이 글은 AI가 공개된 법령과 공공기관 자료를 바탕으로 작성한 정보성 초안입니다. 법령 원문은 2026년 10월 1일 기준으로 확인했으며, 이후 개정될 수 있습니다.

법적 고지: 본 콘텐츠는 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 전문적인 조언(투자·의료·법률 등)을 대체하지 않습니다. 구체적인 판단은 반드시 해당 분야 전문가와 상담하시기 바랍니다. 이 글은 의료인의 진료나 진단을 대신하지 않습니다. 개인의 건강 상태와 진료기록의 의학적 의미는 담당 의료진과 상담하시기 바랍니다. 또한 이 글은 법률 자문이 아닙니다. 진료기록 열람이나 분쟁 등 구체적인 법적 판단은 변호사 등 법률 전문가나 관계 기관에 문의하시기 바랍니다.

이미지: 출처 (운영자 PDS 보유 자료 — 설명용 이미지)

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