emr 진료기록 용어

이 글은 EMR(전자의무기록) 화면이나 진료기록 사본에서 마주치는 용어를 “어떤 기록의, 어떤 항목인가”라는 기준으로 정리한 안내입니다. 실습을 앞둔 간호학생·신규간호사, 그리고 발급받은 진료기록 사본을 읽어 보려는 분을 염두에 두고 작성했습니다. C/C, Dx, r/o 같은 개별 약어 풀이는 이미 EMR 의학용어 예시와 간호 의학용어 약어 글에서 다루었으므로, 여기서는 약어가 들어가는 기록의 틀과 그 틀을 정한 공식 기준을 중심으로 설명합니다.

확인 기준일: 2026년 9월 29일. 법령과 분류체계는 개정될 수 있으므로 최신 내용은 아래 출처에서 다시 확인하시기 바랍니다.

1. 먼저 구분할 것: ‘EMR’과 ‘진료기록’은 같은 말이 아닙니다

이 사이트의 EMR이란 글에서 설명했듯이 EMR은 문맥에 따라 전자의무기록(Electronic Medical Record)을 뜻하기도 하고, 내시경 점막절제술(Endoscopic Mucosal Resection)을 뜻하기도 합니다. 이 글에서 말하는 EMR은 전자의무기록입니다.

의료법 제23조는 의료인이 진료기록부 등을 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관할 수 있다고 규정하고, 이를 ‘전자의무기록’이라고 부릅니다. 즉 EMR은 기록을 담는 방식(전자문서)이고, 그 안에 담기는 것은 진료기록부·간호기록부·수술기록 같은 법정 기록입니다. 화면 메뉴 이름은 병원이나 프로그램마다 다를 수 있지만, 안에 들어가야 할 항목의 기준은 법령에서 출발합니다.

2. 기록 종류별 기본 용어: 의료법 시행규칙 제14조

의료법 시행규칙 제14조 제1항은 기록 종류마다 적어야 할 사항을 정해 두고 있습니다. 2025년 12월 19일 개정(2025년 12월 21일 시행)으로 수술기록 항목이 새로 추가되었습니다. EMR 화면의 칸 이름이 낯설 때 아래 표의 법정 항목과 짝지어 보면 “이 칸이 무엇을 적는 곳인지”를 파악하기 쉽습니다.

기록 종류	법령상 기재 항목(요약)	EMR에서 흔히 연결되는 용어
진료기록부	인적사항, 주된 증상(필요 시 관련 병력·가족력), 진단결과 또는 진단명, 진료경과, 치료 내용(주사·투약·처치 등), 진료 일시	주호소(C/C), 병력(Hx), 진단(Dx), 경과기록, 처방(Rx)·처치
간호기록부	성명, 체온·맥박·호흡·혈압, 투약, 섭취 및 배설물, 처치와 간호, 간호 일시	활력징후(V/S: BT·PR·RR·BP), 투약기록, 섭취·배설량(I/O), 간호기록
조산기록부	인적사항, 분만 횟수, 임신 후 경과와 소견, 분만 장소·일시, 분만 경과와 처치, 산아 수·성별 등	분만기록, 산과력
수술기록(2025.12.21 시행)	성명·성별·연령·주민등록번호(환자등록번호로 대체 가능), 수술 전과 후의 진단명, 수술 일시·방법·내용, 수술 후 경과 및 특이사항, 참여 의료인의 성명과 역할	수술 전 진단(Pre-op Dx), 수술 후 진단(Post-op Dx), 집도의·보조의

표의 ‘흔히 연결되는 용어’ 열은 이해를 돕기 위한 대응 예시이며, 법령에 적힌 표현은 아닙니다. 실제 약어 사용 여부와 표기는 기관의 약어 목록과 작성 지침을 따릅니다.

3. 진료기록부 항목을 용어로 풀어 보기

인적사항: 법령은 가명이나 전산관리번호를 부여받은 경우 성명 대신 가명을, 주민등록번호 대신 전산관리번호를 기록할 수 있다고 정하고 있습니다. EMR 화면 상단의 ‘등록번호’, ‘환자번호’가 이런 식별번호에 해당하는 경우가 많습니다.
주된 증상: 흔히 ‘주호소’, 약어로 C/C라고 부르는 부분입니다. 의사가 필요하다고 인정하면 관련 병력(病歷)과 가족력(家族歷)을 추가로 기록할 수 있습니다.
진단결과 또는 진단명: 진단명은 뒤에서 설명할 한국표준질병·사인분류(KCD) 코드와 함께 표시되는 경우가 많습니다.
진료경과: 흔히 경과기록(progress note)이라고 부릅니다. 법령상 외래환자는 재진환자로서 증상·상태나 치료 내용이 바뀌어 의사가 기록할 필요가 있다고 인정한 경우에 해당합니다.
치료 내용: 주사·투약·처치 등이 포함되며, EMR에서는 처방(오더) 화면과 연결되는 경우가 많습니다.
진료 일시: 언제 기록·진료했는지를 나타내는 항목으로, 전자의무기록에서는 작성 시각이 자동 표시되는 경우가 일반적입니다.

4. 기록 흐름을 읽는 틀: SOAP

경과기록은 흔히 SOAP 형식으로 정리됩니다. SOAP는 임상 기록을 구조화하는 대표적인 방법으로, 미국 NIH 산하 도서관에 수록된 StatPearls의 ‘SOAP Notes’ 항목에서 각 요소를 다음과 같이 설명합니다.

요소	뜻	진료기록 항목과의 연결
S (Subjective, 주관적 정보)	환자 또는 가까운 사람이 전한 경험·느낌	주된 증상, 병력
O (Objective, 객관적 정보)	관찰·측정한 자료(활력징후, 신체검진, 검사 결과 등)	검사 내용 및 소견, 간호기록의 활력징후
A (Assessment, 평가)	진단 또는 감별진단을 포함한 평가	진단결과 또는 진단명
P (Plan, 계획)	치료·관리·추적 계획	치료 내용, 다음 진료 계획

이 사이트의 EMR 진료기록 사례 글에서 강조한 “호소 → 확인 내용 → 판단 → 다음 계획”의 흐름이 바로 이 순서와 같습니다. 낯선 기록을 볼 때 약어 하나하나보다 지금 읽는 문장이 S·O·A·P 중 어디에 있는지를 먼저 파악하면 맥락을 놓치지 않을 수 있습니다.

5. 진단명 뒤의 코드: KCD와 보건의료용어표준

EMR의 진단명 옆에 붙은 영문자+숫자 코드는 대개 한국표준질병·사인분류(KCD) 코드입니다. 국가데이터처(구 통계청) 고시에 따르면 제9차 한국표준질병·사인분류(KCD-9)는 2025년 7월 1일 고시(통계청고시 제2025-299호)되어 2026년 1월 1일부터 시행되고 있습니다. 직전 제8차(KCD-8)는 2021년 1월 1일부터 시행되었고, 개정 과정에서 의학용어를 일반인이 이해하기 쉬운 한글 용어로 다듬는 작업도 함께 이루어졌습니다. 따라서 2026년 이전 기록과 이후 기록의 진단명 표현·코드가 다르게 보일 수 있습니다.

진단명 외의 질병·의료행위·검사 등 용어는 보건복지부가 고시하는 보건의료용어표준(KOSTOM)을 참고할 수 있습니다. 한국보건의료정보원이 운영하는 보건의료정보표준 누리집(HINS)에서 표준 용어와 관련 자료를 검색할 수 있으며, 기관 간 진료정보 교류를 위한 표준도 함께 안내하고 있습니다. 표준용어가 왜 필요한지는 EMR 의학용어 예시 글에서도 짧게 다루었습니다.

6. 전자의무기록에만 붙는 관리 용어

종이 차트와 달리 EMR에는 ‘기록을 어떻게 관리하는가’에 관한 용어가 따로 있습니다. 의료법 제23조와 시행규칙 제16조에 근거한 대표 용어는 다음과 같습니다.

전자서명: 전자의무기록은 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관합니다.
이력관리: 전자서명 이후 기록이 변경되었는지 확인할 수 있도록 하는 장비를 갖추도록 되어 있습니다.
추가기재·수정과 접속기록: 전자의무기록에 추가기재·수정을 한 경우 접속기록을 별도로 보관하여야 합니다. 기록을 고칠 때 원래 내용을 지우는 것이 아니라 이력이 남는 구조라는 점을 이해해 두면 좋습니다.
백업저장장비·접근 방지 시설: 기록을 안전하게 보존하기 위한 시설·장비 요건입니다.

7. 기록별 보존기간 용어 정리

의료법 시행규칙 제15조는 기록 종류별 보존기간을 정하고 있습니다. 계속적인 진료를 위해 필요하면 1회에 한정해 각 기간의 범위에서 연장 보존할 수 있습니다.

기록	보존기간
진료기록부, 수술기록	10년
환자 명부, 검사내용 및 검사소견기록, 방사선 사진(영상물 포함) 및 그 소견서, 간호기록부, 조산기록부	5년
진단서 등의 부본(진단서·사망진단서·시체검안서 등 구분 보존)	3년
처방전	2년

8. ‘한글로 기록하도록 노력’ 조항과 약어의 관계

의료법 시행규칙 제14조 제2항은 의료인이 전자의무기록을 포함한 진료기록부 등을 한글로 기록하도록 노력해야 한다고 정하고 있습니다. 의무가 아닌 노력 조항이지만, 약어와 영문이 섞인 기록이 여전히 많은 현실에서 읽는 사람 입장에서는 다음 순서로 확인하는 습관이 도움이 됩니다.

지금 보는 화면이 진료기록부·간호기록부·수술기록 중 어느 것인지 확인합니다.
문장이 SOAP 중 어느 부분에 해당하는지 파악합니다.
약어는 기관의 공식 약어 목록이나 이 사이트의 간호 약어 정리와 대조합니다. 같은 약어가 다른 뜻으로 쓰일 수 있으므로(예: EMR의 두 가지 뜻, ESD와 EMR 시술 비교) 추측으로 확정하지 않습니다.
진단명 코드는 KCD 차수(8차/9차)를 고려해 읽습니다.

9. 독자별로 이렇게 활용해 보세요

간호학생·실습생: 간호기록부의 법정 항목(활력징후, 투약, 섭취·배설, 처치·간호, 일시)을 먼저 익히면 병동 EMR의 간호기록 탭 구성을 이해하기 쉽습니다. 기관별 작성 규칙은 반드시 실습 기관의 지침을 따르세요.
신규간호사: 기록 수정은 이력과 접속기록이 남는 구조입니다. 수정 절차는 소속 기관 규정과 선임자의 안내를 확인하시기 바랍니다.
진료기록 사본을 읽는 환자·보호자: 용어의 뜻을 아는 것과 기록 내용을 해석하는 것은 다릅니다. 진단이나 치료에 관한 의미는 담당 의료진에게 설명을 요청하시는 것이 안전합니다.

10. 함께 읽으면 좋은 이 사이트의 글

참고 자료

이 글의 본문은 AI의 도움을 받아 공개 자료를 바탕으로 작성한 초안이며, 대표 이미지는 설명을 위한 이미지로 실제 의료기관·의료진·환자의 사진이 아닙니다. 법령·분류체계는 확인 기준일(2026년 9월 29일) 이후 바뀔 수 있습니다.

법적 고지 본 콘텐츠는 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 전문적인 조언(투자·의료·법률 등)을 대체하지 않습니다. 구체적인 판단은 반드시 해당 분야 전문가와 상담하시기 바랍니다. 이 글은 의료용어 학습을 위한 정보 제공 목적이며 의료광고나 진단이 아니고, 특정 의료기관·업체와 관련이 없습니다. 증상이나 진료기록 내용에 관한 판단은 담당 의료인과 상담하시기 바랍니다. 법령 해석이 필요한 경우 법률 자문이 아니므로 관계 기관이나 전문가에게 확인하시기 바랍니다.

이미지: 출처 (운영자 PDS 보유 자료 — 설명용 이미지)

정보 제공 목적 안내: 이 글은 EMR 화면과 진료기록에 나오는 용어를 이해하도록 돕는 일반 정보입니다. 의료광고나 진단이 아니며, 특정 병원·업체를 소개하지 않습니다.

실습 첫날 EMR을 열면 ‘주호소’, ‘현병력’, ‘경과기록’, ‘Assessment’ 같은 단어가 한 화면에 섞여 나옵니다. 약어 하나하나는 사전에서 찾을 수 있습니다. 그런데 그 용어가 진료기록의 어느 칸에, 왜 들어가는지를 알아야 차트가 읽히기 시작합니다. 이 글은 간호학생, 신규간호사, 실습생, 그리고 자신의 진료기록 사본을 받아 본 환자분을 위한 안내입니다. EMR 진료기록 용어를 법령이 정한 기록 항목과 실제 차트 구조에 맞춰 정리했습니다.

EMR이라는 약어가 ‘전자의무기록’ 말고 ‘내시경 점막절제술’을 뜻하기도 한다는 점은 이 사이트의 EMR 의학용어 글에서 따로 다룹니다. 이 글의 EMR은 모두 전자의무기록을 뜻합니다.

EMR 진료기록 용어, 먼저 ‘전자의무기록’의 법적 의미부터

「의료법」 제23조 제1항은 의료인이나 의료기관 개설자가 진료기록부등을 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관할 수 있다고 정합니다. 법은 이 전자문서를 “전자의무기록”이라고 부릅니다. EMR 화면에서 기록을 저장할 때 서명이나 인증 절차를 거치는 이유가 여기에 있습니다.

함께 알아 두면 좋은 기본 용어는 다음과 같습니다.

진료기록부등: 「의료법」 제22조 제1항이 묶어 부르는 말입니다. 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록이 모두 들어갑니다.
전자서명: 전자의무기록이 성립하기 위한 요건입니다. 기록을 작성한 사람을 확인하는 역할을 합니다.
추가기재·수정: 이미 작성한 기록을 보완하거나 고치는 일을 말합니다. 「의료법」 제22조 제2항은 이 경우 수정된 기록과 수정 전 원본을 모두 보존 대상으로 정합니다. 제23조 제4항은 접속기록을 별도로 보관하도록 합니다.
접속기록: 누가 언제 기록에 접근해 추가기재·수정했는지 남는 이력입니다. EMR의 ‘수정 이력’이나 ‘버전’ 메뉴가 이 개념과 이어집니다.

EMR과 EHR(전자건강기록)의 범위 차이는 EMR과 EHR 차이 글에서 비교했습니다.

진료기록부에 들어가는 항목과 EMR 화면 용어

「의료법 시행규칙」 제14조 제1항은 진료기록부에 적어야 할 사항을 정합니다. EMR의 메뉴와 입력 칸은 병원과 제품마다 이름이 다릅니다. 하지만 아래 법정 항목을 기준으로 보면 화면 구성이 훨씬 쉽게 정리됩니다. 오른쪽 열은 실무에서 흔히 보이는 표현의 예시이며, 실제 명칭은 기관마다 다를 수 있습니다.

시행규칙 제14조 진료기록부 항목	EMR에서 자주 보는 표현(예시)	읽을 때 포인트
인적사항(주소·성명·연락처·주민등록번호 등)	환자 기본정보, 등록번호	가명이나 전산관리번호를 부여받은 경우에는 성명·주민등록번호 대신 이를 기록할 수 있습니다.
주된 증상	주호소, C/C(Chief Complaint), c/o	환자가 진료를 받으러 온 이유를 짧게 적습니다.
병력·가족력(의사가 필요하다고 인정하면 추가 기록)	현병력, 과거력, 가족력	주된 증상과 관련된 내용을 적습니다.
진단결과 또는 진단명	진단, Dx, Impression, r/o	‘r/o’는 확정 진단이 아니라 감별할 진단을 뜻하므로 확정 진단명과 구분해 읽습니다.
진료경과	경과기록, Progress Note	외래 환자는 재진 환자 가운데 증상·상태나 치료 내용이 바뀌어 의사가 기록할 필요가 있다고 인정한 경우에 해당합니다.
치료 내용(주사·투약·처치 등)	처방, 오더(Order), 처치	약 이름, 용량, 경로가 함께 나오는 영역입니다.
진료 일시	내원일시, 작성일시	기록 작성 시각과 진료 시각이 따로 표시되는 화면도 있습니다.

같은 조 제2항은 의료인이 진료기록부등을 한글로 기록하도록 노력해야 한다고 정합니다. 실제 차트에는 영문 약어와 한글이 섞여 쓰이는 경우가 많습니다. 그래서 약어를 한글 의미로 바꿔 읽는 연습이 필요합니다. 병동에서 자주 쓰는 약어는 간호 의학용어 약어 글에 정리해 두었습니다.

간호기록부와 수술기록에서 만나는 용어

간호사와 실습생이 가장 자주 여는 기록은 간호기록입니다. 시행규칙 제14조 제1항 제3호는 간호기록부에 다음 사항을 적도록 정합니다.

간호를 받는 사람의 성명(가명을 부여받은 경우에는 가명)
체온·맥박·호흡·혈압에 관한 사항: EMR에서는 활력징후(V/S) 항목으로 BT, HR(또는 PR), RR, BP 등이 표시됩니다.
투약에 관한 사항: 투약기록, MAR 같은 메뉴와 연결됩니다.
섭취 및 배설물에 관한 사항: 흔히 I/O(Intake/Output)로 표시됩니다.
처치와 간호에 관한 사항
간호 일시

수술기록(같은 항 제4호)에는 수술 전과 후의 진단명, 수술 일시·방법·내용, 수술 후 경과와 특이사항, 수술에 참여한 의료인의 성명과 역할이 들어갑니다. 차트에서 보는 ‘pre-op Dx’, ‘post-op Dx’, ‘s/p(수술 후 상태)’ 같은 표현이 이 항목들과 관련됩니다. 시술명 약어가 나왔을 때 헷갈리기 쉬운 사례는 ESD와 EMR 차이 글을 참고하실 수 있습니다.

SOAP 기록 구조로 경과기록 읽기

경과기록은 SOAP 형식으로 쓰는 경우가 많습니다. 미국 국립생물공학정보센터(NCBI)가 제공하는 StatPearls의 ‘SOAP Notes’ 항목은 SOAP를 의료인이 널리 쓰는 기록 방식으로 설명합니다. 각 항목의 뜻은 다음과 같습니다.

항목	뜻	EMR에서 보이는 내용의 예
S (Subjective)	환자나 보호자가 말한 주관적 정보	주호소, 환자가 표현한 증상
O (Objective)	관찰하거나 측정한 객관적 정보	활력징후, 신체 검진 소견, 검사 결과
A (Assessment)	S와 O를 종합한 평가	진단명, 감별 진단(r/o)
P (Plan)	다음 단계 계획	처방, 추가 검사, 교육, 추적 관찰 계획

SOAP는 기록을 나누는 틀입니다. 법이 정한 서식 이름은 아닙니다. 다만 S는 ‘주된 증상’, A는 ‘진단결과 또는 진단명’, P는 ‘치료 내용’처럼 시행규칙 항목과 겹치는 부분이 많습니다. 두 구조를 함께 떠올리면 낯선 화면에서도 정보를 찾기 쉽습니다.

보존기간과 열람 관련 용어

「의료법 시행규칙」 제15조 제1항은 진료기록부등의 보존기간을 다음과 같이 정합니다. 계속적인 진료를 위해 필요하면 1회에 한해 같은 기간 범위에서 연장 보존할 수 있습니다.

기록 종류	보존기간
환자 명부	5년
진료기록부	10년
처방전	2년
수술기록	10년
검사내용 및 검사소견기록	5년
방사선 사진(영상물 포함) 및 그 소견서	5년
간호기록부	5년
조산기록부	5년
진단서 등의 부본	3년

환자 쪽에서 알아 두면 좋은 용어는 ‘기록 열람’과 ‘사본 발급’입니다. 「의료법」 제21조 제1항에 따라 환자는 본인에 관한 기록의 전부 또는 일부에 대해 열람이나 사본 발급 등 내용 확인을 요청할 수 있습니다. 수정된 기록이 있으면 수정 전 원본도 여기에 포함됩니다. 같은 조 제2항은 환자가 아닌 사람에게 기록을 보여 주거나 사본을 내주는 것을 원칙적으로 금지합니다. 예외는 같은 조 제3항에 정해져 있습니다. 구체적인 신청 방법과 필요한 서류는 해당 의료기관에 확인하시기 바랍니다.

표준용어와 EMR 인증: 용어가 왜 통일되어야 할까

「의료법」 제22조 제4항에 따라 보건복지부장관은 질병명, 검사명, 약제명 등 의학용어와 진료기록부등의 서식에 관한 표준을 마련해 고시하고 그 준수를 권고할 수 있습니다. 제23조의2는 전자의무기록시스템의 표준과 인증의 근거를 둡니다.

한국보건의료정보원이 운영하는 EMR 인증제도 안내는 인증 기준을 세 분야로 소개합니다.

기능성: 인증기준에 맞는 표준 기능을 제공하는지 봅니다.
상호운용성: 표준용어, 표준서식(HL7 CDA), FHIR 프로파일링 등으로 데이터 호환성을 갖추었는지 봅니다.
보안성: 시스템 보안 기준을 지키는지 봅니다.

같은 증상이나 진단을 기관마다 다른 말로 적으면 다른 병원으로 기록을 넘길 때 뜻이 어긋날 수 있습니다. 표준용어는 이런 문제를 줄이기 위한 장치입니다. 실습생이 처음 보는 EMR에서도 같은 개념을 찾을 수 있는 것도 이런 표준화 덕분입니다.

EMR 진료기록 용어를 익히는 순서

기록의 종류부터 구분합니다. 진료기록, 간호기록, 수술기록, 검사기록 가운데 지금 보는 화면이 어디에 속하는지 먼저 확인합니다.
법정 항목을 기준으로 봅니다. 주된 증상, 진단, 경과, 치료 내용, 일시 순서로 칸을 찾아봅니다.
SOAP로 경과기록을 읽습니다. 각 문장이 S·O·A·P 중 어디에 해당하는지 표시해 봅니다.
약어는 한글 의미와 함께 정리합니다. 같은 약어가 진료과에 따라 다른 뜻으로 쓰일 수 있습니다. 앞뒤 문맥과 기관 내 약어 목록을 함께 확인합니다.
모르는 용어는 추측하지 않습니다. 기록 해석이 환자 안전과 연결될 수 있으므로 담당 의료인이나 선임자에게 확인합니다.

EMR 자체의 개념과 기본 구성은 EMR 의학용어 안내 홈에서 다른 글과 함께 보실 수 있습니다.

확인 기준과 참고 자료

법령 내용은 2026년 10월 13일에 국가법령정보센터에 게시된 「의료법」과 「의료법 시행규칙」 현행 조문을 기준으로 정리했습니다. 법령은 개정될 수 있으므로 실제 업무나 신청 전에는 최신 조문을 다시 확인하시기 바랍니다.

국가법령정보센터 – 의료법 (제21조, 제22조, 제23조, 제23조의2)
국가법령정보센터 – 의료법 시행규칙 (제14조, 제15조, 제16조)
한국보건의료정보원 – EMR 인증제도
NCBI StatPearls – SOAP Notes

이 글은 AI를 활용해 작성한 초안이며, 공개된 법령과 공공기관 자료를 바탕으로 정리했습니다. 대표 이미지는 설명을 위한 이미지로, 실제 의료기관이나 의료진, 환자를 촬영한 사진이 아닙니다.

본 콘텐츠는 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 전문적인 조언(투자·의료·법률 등)을 대체하지 않습니다. 구체적인 판단은 반드시 해당 분야 전문가와 상담하시기 바랍니다. 이 글은 의료인의 진단이나 치료 지시가 아니며, 개인의 건강 상태나 진료기록 해석은 담당 의료인과 상담하시기 바랍니다. 법령 해석이 필요한 경우 이 글은 법률 자문이 아니므로 관련 기관이나 전문가에게 확인하시기 바랍니다. 이 사이트는 정보 제공 목적이며, 의료광고·진단이 아니고 특정 업체를 소개하지 않습니다.