전자차트 병원용어 정의

안내: 이 글은 일반적인 정보를 제공하기 위해 작성되었습니다. 의료광고나 진단이 아니며 특정 업체·의료기관·EMR 제품과 관련이 없습니다. 확인 기준일은 2026년 10월 17일입니다.

전자차트를 쓰다 보면 법령 조문에 나오는 단어와 화면에 보이는 버튼·메뉴 이름이 서로 다르다는 점이 낯설게 느껴질 수 있습니다. 법령은 ‘진료기록부등’, ‘전자서명’, ‘추가기재·수정’, ‘접속기록’이라고 쓰지만, 화면에는 ‘저장’, ‘확정’, ‘서명’, ‘수정이력’ 같은 말이 보입니다. 두 말의 연결을 모르면 “저장은 했는데 서명은 안 된 기록인가?”, “고친 기록은 어디에 남나?” 같은 질문에 답하기 어렵습니다.

이 글은 emr 의학용어 사이트를 찾는 간호학생·신규 간호사·실습생, 원무·의료정보 담당자, 그리고 자기 진료기록을 확인하려는 환자·보호자를 위해 썼습니다. 전자차트 병원용어 가운데 기록이 만들어지고 고쳐지고 열람되는 과정에서 쓰는 용어를 법령상 정의와 현장 표현으로 나눠 정리합니다. 이 사이트의 다른 글과는 다루는 범위가 다릅니다.

용어 정의의 근거 단계(법령·KCD·표준용어·기관 지침): 전자차트 병원용어 정의(근거 확인 순서 편)
오더·경과기록·PACS 같은 화면 영역별 용어: 전자차트 병원용어 해설
Dx·Tx·Hx 같은 기본 약어와 EMR·EHR 구분: 전자차트 병원용어 기본

먼저 구분할 세 이름: 진료기록부등, 전자의무기록, 전자차트

같은 대상을 부르는 말이 여러 개라서 정의가 흔들리기 쉽습니다. 출처에 따라 나누면 다음과 같습니다.

용어	어디서 쓰는 말인가	정의의 요지
진료기록부등	「의료법」 제22조	진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록을 함께 부르는 법령상 묶음 용어입니다.
전자의무기록	「의료법」 제23조	진료기록부등을 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관한 것을 말합니다.
EMR	영문 약어(Electronic Medical Record)	전자의무기록 또는 그 시스템을 가리킵니다. 내시경 기록에서는 내시경 점막절제술을 뜻할 수 있어 문맥 확인이 필요합니다.
전자차트	현장에서 쓰는 말	법령에 따로 정의된 용어는 아닙니다. 주로 입력 화면이나 프로그램을 가리키며, 공식 문서에서는 ‘전자의무기록’이라고 쓰는 편이 정확합니다.

EMR이 두 가지 뜻으로 쓰이는 문제는 EMR 의학용어와 ESD·EMR 차이에서, EMR과 EHR의 범위 차이는 EMR EHR 차이에서 자세히 다룹니다.

기록이 만들어지는 단계의 용어

「의료법」 제22조 제1항은 의료인이 진료기록부등을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하도록 정하고 있습니다. 전자차트에서 이 과정은 대개 아래 용어로 나타납니다. 화면 표현은 기관과 시스템마다 다르므로 오른쪽 열은 예시로만 보아 주세요.

법령·제도 용어	뜻	전자차트에서 흔히 보이는 표현(예)
기록(작성)	주된 증상, 진단, 치료 내용 등 정해진 사항을 상세히 적는 행위	입력, 작성, 임시저장
서명 / 전자서명	작성자가 누구인지 확인하는 요소입니다. 전자의무기록은 전자서명이 기재된 전자문서로 정의됩니다.	서명, 확정, 인증, 저장 후 서명
진료기록부 기재 사항	「의료법 시행규칙」 제14조가 정한 항목(인적사항, 주된 증상, 진단결과 또는 진단명, 진료경과, 치료내용, 진료 일시 등)	환자정보, 주호소(C.C.), 진단(Dx), 경과기록, 처방·오더, 진료일자

실무에서 자주 헷갈리는 점은 ‘임시저장’과 ‘서명(확정)’이 다른 상태라는 것입니다. 화면에 내용이 보이더라도 서명 절차가 끝나지 않았다면 기관 내부 기준상 아직 확정된 기록이 아닐 수 있습니다. 어느 단계부터 확정 기록으로 보는지는 근무 기관의 의무기록 지침에서 확인하셔야 합니다.

기록을 고칠 때의 용어: 추가기재·수정과 접속기록

전자차트에서 가장 신중하게 다뤄야 하는 용어가 수정 관련 용어입니다.

추가기재·수정: 이미 작성한 기록에 내용을 덧붙이거나 고치는 것입니다. 「의료법」 제22조 제3항은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하는 것을 금지합니다. 즉 수정 자체가 금지된 것이 아니라, 사실과 다르게 고의로 고치는 것이 금지 대상입니다.
원본: 제22조는 보존 대상인 진료기록부등에 추가기재·수정된 기록과 추가기재·수정 전의 원본이 모두 포함된다고 정하고 있습니다. 고친 뒤에도 고치기 전 내용이 사라지지 않는다는 뜻입니다.
접속기록: 「의료법」 제23조는 전자의무기록에 추가기재·수정을 한 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 접속기록을 별도로 보관하도록 정하고 있습니다. 화면에서는 ‘수정이력’, ‘변경이력’, ‘로그’ 같은 이름으로 보이는 경우가 많습니다.

정리하면 전자차트에서 ‘수정’ 버튼을 누르는 행위는 법령상 ‘추가기재·수정’에 해당하고, 그 흔적은 원본과 접속기록으로 남는 구조입니다. 오타 정정처럼 단순한 수정이라도 사유를 함께 남기도록 하는 기관이 많으므로 구체적인 방법은 기관 지침을 따르시면 됩니다.

기록을 보는 단계의 용어: 열람과 사본 발급

환자·보호자가 가장 많이 접하는 용어는 열람과 사본입니다.

열람·사본 발급: 「의료법」 제21조에 따라 환자는 본인에 관한 기록의 전부 또는 일부에 대해 열람이나 사본 발급 등 내용 확인을 요청할 수 있습니다. 대리인이 신청할 때 필요한 서류 등 세부 절차는 같은 조문과 해당 의료기관 안내를 함께 확인해 주세요.
보존: 기록 종류별 보존기간은 「의료법 시행규칙」 제15조에 정해져 있습니다. 이 사이트의 병원 진료기록 보관 글에서 다루고 있으며, 개정될 수 있으므로 현행 조문을 다시 확인하시기 바랍니다.

진단명, 질병코드, 표준용어는 각각 무엇을 정의하나

기록 안의 ‘내용’에 해당하는 용어도 정의하는 주체가 다릅니다.

용어	정의의 요지	확인처
진단명	의사가 진료기록부에 적는 진단 결과(시행규칙 제14조의 ‘진단결과 또는 진단명’)	국가법령정보센터
질병분류기호(KCD 코드)	세계보건기구의 국제질병분류(ICD)를 바탕으로 국내 실정에 맞게 만든 한국표준질병·사인분류에 따라 붙이는 코드입니다. 정기적으로 개정되므로 현재 시행 중인 차수를 기준으로 확인해야 합니다.	KCD 공식 안내
표준용어	기관마다 다른 표현을 같은 의미로 묶는 용어체계입니다. 국내에서는 보건의료정보표준관리시스템(HINS)이 KR CDI, SNOMED CT 등 표준을 안내합니다.	HINS, SNOMED International

보건복지부가 공개한 보건의료 용어표준에서는 같은 의미를 지닌 여러 표현(예: 눈꺼풀 다래끼, 다래끼, 맥립종)을 하나의 개념으로 묶어 개념코드를 부여한 사례가 소개되었습니다. 전자차트에서 같은 질환이 여러 이름으로 보일 때 이런 표준 개념이 기준이 된다는 점을 알아 두시면 충분합니다.

시스템을 가리키는 제도 용어: 전자의무기록시스템 인증

병원 프로그램을 비교하는 분들은 ‘EMR 인증’이라는 표현을 보게 됩니다. 보건복지부 전자의무기록시스템 인증제 공식 안내에 따르면 이 제도는 국내 전자의무기록시스템에 국가 표준을 적용하고 적합성을 검증하는 제도이며, 법적 근거는 「의료법」 제23조의2입니다. 인증은 시스템이 표준에 맞는지에 관한 것이고, 의료기관의 진료 수준을 평가한 결과는 아닙니다. 세부 인증기준은 바뀔 수 있으므로 공식 누리집에서 최신 내용을 확인해 주세요. 프로그램 선택 기준은 병원 프로그램 비교 글을 참고하실 수 있습니다.

상황별로 먼저 확인할 용어

상황	먼저 확인할 용어	확인할 곳
실습생·신규 간호사가 기록을 남긴 뒤 확정 여부가 헷갈릴 때	서명(전자서명), 임시저장과 확정의 차이	근무 기관의 의무기록 지침
이미 서명한 기록을 고쳐야 할 때	추가기재·수정, 원본, 접속기록	「의료법」 제22조·제23조, 기관 수정 절차
환자·보호자가 본인 기록을 받아 보고 싶을 때	열람, 사본 발급	「의료법」 제21조, 해당 의료기관 창구
진단명과 코드가 서로 달라 보일 때	진단명, 질병분류기호(KCD)	KCD 공식 안내(현재 시행 차수)
낯선 약어가 섞여 있을 때	기관 허용 약어 목록	간호 의학용어 약어 글과 기관 약어 목록

정리

‘전자차트’는 현장에서 쓰는 말이고, 법령상 이름은 ‘전자의무기록’입니다. 보호 대상인 기록 묶음은 ‘진료기록부등’이라고 부릅니다.
화면의 ‘서명·확정’은 법령상 서명(전자서명)과 이어지며, 임시저장과는 다른 상태입니다.
‘수정’은 법령상 추가기재·수정에 해당합니다. 고치기 전 원본과 접속기록이 함께 남으며, 사실과 다르게 고의로 고치는 것은 금지됩니다.
진단명은 의사가 적는 진단 결과이고, KCD 코드는 분류 체계에 따른 기호입니다. 두 용어는 정의하는 주체가 다릅니다.
화면 명칭과 세부 절차는 기관마다 다르므로, 최종 기준은 법령 현행 조문과 근무·이용 기관의 지침입니다.

참고 자료

이 글은 AI가 공개 자료를 바탕으로 작성한 초안입니다. 법령 조문과 제도 내용은 확인 기준일 현재 공개 자료를 기준으로 정리했으며, 이후 개정될 수 있습니다. 대표 이미지는 설명을 위한 이미지이며 실제 의료기관, 의료진 또는 환자의 사진이 아닙니다.

법적 고지: 본 콘텐츠는 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 전문적인 조언(투자·의료·법률 등)을 대체하지 않습니다. 구체적인 판단은 반드시 해당 분야 전문가와 상담하시기 바랍니다. 이 글은 의료인의 진단이나 상담을 대신하지 않으며 법률 자문도 아닙니다. 개인의 진료기록 해석이나 건강 관련 판단은 담당 의료진과, 기록 정정 및 열람 관련 분쟁은 해당 의료기관 또는 법률 전문가와 상의하시기 바랍니다.

이미지: 출처 (운영자 PDS 보유 자료 — 설명용 이미지)

이 글은 정보 제공을 위한 글입니다. 의료광고나 진단이 아니며 특정 업체·의료기관과 관련이 없습니다. 확인 기준일: 2026년 10월 2일

전자차트를 쓰다 보면 같은 단어를 사람마다 다르게 쓰는 경우가 있습니다. 누구는 ‘진단’을 진단명으로, 누구는 질병코드로 이해하고, ‘EMR’을 전산 시스템으로 듣는 사람과 내시경 시술로 듣는 사람이 같은 회의에 앉아 있기도 합니다. 이런 혼선은 대개 “이 용어의 정의를 어디서 확인하는가”가 정해져 있지 않아서 생깁니다.

이 글은 신규 간호사, 원무·접수 직원, 보험심사·의료정보 담당자, 그리고 자신의 진료기록을 이해하려는 분이 전자차트 병원용어의 ‘정의’를 어떤 공적 근거에서 확인하면 되는지를 정리한 것입니다. 약어 뜻 목록은 이 사이트의 다른 글에서 다루었으므로, 여기서는 정의의 출처와 확인 순서에 집중합니다.

자주 쓰는 약어의 뜻: 전자의무기록 병원용어 뜻, 간호 의학용어 약어
공부 순서와 학습 방법: 전자차트 병원용어 학습
진료기록 읽는 순서·보존 기간: EMR 진료기록 설명

전자차트, 전자의무기록, EMR은 정의가 같을까

현장에서는 세 단어를 섞어 쓰지만 쓰임새는 조금씩 다릅니다. 법령에서 쓰는 이름은 전자의무기록입니다. 「의료법」 제23조 제1항은 의료인이나 의료기관 개설자가 진료기록부 등을 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관할 수 있다고 정하고, 이 전자문서를 “전자의무기록”이라고 부릅니다. 같은 조에서는 전자의무기록에 추가로 적거나 수정한 경우 접속기록을 따로 보관하도록 하고 있습니다.

표현	성격	정의를 확인할 곳
전자의무기록	법령 용어	「의료법」 제23조
EMR(Electronic Medical Record)	전자의무기록 또는 그 시스템을 가리키는 영문 약어	법령 정의와 함께 문맥으로 확인
전자차트	현장에서 쓰는 일상 표현(입력 화면·프로그램을 가리키는 경우가 많음)	공식 정의 없음. 문서에서는 ‘전자의무기록’으로 바꿔 쓰면 정확합니다

주의할 점이 하나 있습니다. 소화기내과 시술 기록에서 EMR은 내시경 점막절제술(Endoscopic Mucosal Resection)을 뜻합니다. 두 뜻을 구분하는 기준은 EMR 의학용어와 ESD·EMR 차이에, 범위가 더 넓은 EHR과의 차이는 EMR·EHR 차이에 정리해 두었습니다.

용어의 ‘정의’는 네 단계의 근거에서 나옵니다

전자차트에 나오는 말은 출처에 따라 무게가 다릅니다. 정의가 엇갈리면 아래 표의 위쪽 근거부터 확인하시는 것이 좋습니다.

근거의 단계	예시 용어	정하는 주체	확인처
① 법령	전자의무기록, 진료기록부, 진단명, 진료경과	국회·보건복지부(법률·시행규칙)	국가법령정보센터
② 국가 분류체계	질병명과 질병분류기호(코드)	통계청이 고시하는 한국표준질병·사인분류(KCD)	KCD 고시 자료
③ 국가·국제 용어 표준	대표어·동의어, 개념(concept), 교류 항목(element)	한국보건의료정보원(KOSTOM, KR CDI), SNOMED International(SNOMED CT)	보건의료정보표준시스템, SNOMED 공식 안내
④ 기관 내부 지침	병동 약어, 금지 약어, 서식명	각 의료기관	근무 기관의 기록 지침·약어 목록

①~③은 공개 자료로 누구나 확인할 수 있고, ④는 기관마다 다릅니다. 약어는 ④에 속하는 경우가 많아서 같은 약어라도 병원마다 허용 범위가 다를 수 있습니다.

법령이 정의한 진료기록부 항목과 차트 표기

「의료법 시행규칙」 제14조는 진료기록부에 적어야 할 사항을 정해 두었습니다. 전자차트의 칸 이름이나 약어는 결국 이 항목을 기록하기 위한 것이므로, 법령 항목과 현장 표기를 함께 알아 두면 정의가 흔들리지 않습니다. 오른쪽 열은 흔히 쓰이는 표기 예시이며, 실제 표기는 기관과 진료과에 따라 다를 수 있습니다.

시행규칙의 기재 항목	전자차트에서 흔히 보는 표기(예)
진료를 받은 사람의 인적사항(주소·성명·연락처·주민등록번호 등)	환자 기본정보, 등록번호 화면
주된 증상	주호소, C.C.(Chief Complaint)
진단결과 또는 진단명	진단, Dx, 상병명
진료경과(외래는 재진 시 증상·상태·치료내용이 바뀌어 의사가 기록이 필요하다고 판단한 환자에 한함)	경과기록, Progress note
치료내용(주사·투약·처치 등)	처방·오더, Tx, Rx
진료 일시	내원일시, 진료일자

예를 들어 “주호소 칸에는 무엇을 적나”라는 질문은 법령상 ‘주된 증상’ 항목에 해당한다는 점에서 출발하면 됩니다. 개정 여부는 국가법령정보센터의 현행 조문에서 다시 확인해 주세요.

‘진단명’과 ‘질병코드’는 다른 개념입니다

전자차트에서 가장 자주 섞이는 개념이 진단명과 질병분류기호(코드)입니다.

진단명: 의사가 진료기록부에 적는 진단 결과입니다(시행규칙 제14조의 ‘진단결과 또는 진단명’).
질병분류기호: 진단을 통계·청구 등에 쓰기 위해 한국표준질병·사인분류(KCD)에 따라 붙인 코드입니다. KCD는 세계보건기구 국제질병분류(ICD-10)를 바탕으로 국내 실정을 반영한 분류입니다.

KCD는 정기적으로 개정됩니다. 보도에 따르면 제9차 개정판(KCD-9)은 2025년 7월 1일 고시되어 2026년 1월 1일부터 시행되고 있습니다. 같은 진단이라도 개정 차수에 따라 코드가 달라질 수 있으므로, 코드의 정의는 항상 현재 시행 중인 차수를 기준으로 확인하셔야 합니다.

표준용어: 같은 뜻을 같은 말로 묶는 장치

병원마다 같은 검사나 질환을 다른 말로 적으면 기록을 주고받을 때 의미가 어긋납니다. 이를 줄이려고 만든 것이 보건의료 용어 표준입니다.

보건의료용어표준(KOSTOM): 의료기관마다 다르게 표현되는 의료용어가 같은 의미로 쓰이도록 대표어와 동의어로 개념을 정리한 국내 용어체계입니다. 질병, 수술, 검사, 방사선 등 진료기록 작성에 필요한 용어를 포함하며 보건의료정보표준시스템에서 안내합니다.
SNOMED CT: SNOMED International이 관리하는 국제 임상 용어체계입니다. 각 개념(concept)에 기계가 읽는 숫자 식별자를 붙이고, 사람이 읽는 이름(description)과 개념 사이의 관계(relationship)로 의미를 정의합니다. 최근 국내 용어표준 개정에서도 SNOMED CT 연계가 강화되고 있습니다.
한국 핵심교류데이터(KR CDI): 의료기관·공공기관·민간·환자 등이 국내에서 의료데이터를 교류할 때 필요한 표준을 분류(Class), 항목(Element), 항목값(Value set)의 집합으로 정의한 것입니다.

실무자가 이 체계를 외울 필요는 없습니다. 다만 “우리 병원 화면의 검사명이 다른 기관 기록과 같은 뜻인가”를 따져야 할 때 대표어와 표준 개념이라는 기준이 있다는 점을 알아 두시면 됩니다.

전자의무기록시스템 인증제에서 쓰는 용어

병원 프로그램을 고르거나 비교할 때는 시스템 쪽 용어의 정의도 필요합니다. 보건복지부 전자의무기록시스템 인증제 안내에 따르면 이 제도는 환자 안전과 진료 연속성 지원을 목적으로 국내 전자의무기록시스템에 국가 표준을 적용하고 적합성을 검증하는 제도이며, 법적 근거는 「의료법」 제23조의2입니다. 인증 기준은 다음 세 영역으로 나뉩니다.

영역	인증제 안내의 설명
기능성	진료정보를 생성·관리하는 기능
상호운용성	시스템 사이에 정보를 주고받는 능력
보안성	보안과 개인정보보호 성능

세부 기준 항목과 인증 대상 범위는 바뀔 수 있으므로 인증제 공식 사이트에서 최신 내용을 확인해 주세요. 이 기준을 비교 항목으로 쓰는 방법은 병원 프로그램 비교에서 다루었습니다.

내 업무용 ‘용어 정의 카드’ 만드는 법

낯선 용어를 만날 때마다 아래 여섯 칸을 채워 두면, 뜻만 적은 메모보다 오래 쓸 수 있습니다.

표기: 차트에 실제로 적힌 그대로(예: Dx)
정식 명칭: 영문 전체 이름과 우리말 이름
한 문장 정의: 근거 자료의 표현을 바탕으로 짧게
근거 단계: 법령, 분류체계, 표준용어, 기관 지침 중 어디에서 확인했는지
혼동 주의: 같은 표기의 다른 뜻(예: EMR = 전자의무기록 또는 내시경 점막절제술)
확인 날짜: 법령·KCD·표준은 개정되므로 언제 확인했는지

근거 단계 칸이 비어 있다면 아직 정의가 확인되지 않은 용어입니다. 이런 용어는 혼자 추측하지 말고 기관 지침이나 담당 부서에 확인하는 것이 안전합니다.

상황별로 먼저 확인할 곳

상황	먼저 확인할 근거
보고서·교육자료에 ‘전자의무기록’의 정의를 적어야 할 때	「의료법」 제23조
진료기록부에 무엇을 적어야 하는지 궁금할 때	「의료법 시행규칙」 제14조
진단 코드의 뜻이나 개정 여부를 확인할 때	현재 시행 중인 KCD 고시
기관 사이 기록에서 용어가 같은 뜻인지 따질 때	KOSTOM, SNOMED CT, KR CDI
프로그램 도입·비교 문서를 쓸 때	전자의무기록시스템 인증제 기준
병동 약어·서식명의 뜻이 헷갈릴 때	근무 기관의 기록 지침과 약어 목록
내 진료기록의 내용이 궁금할 때	해당 기록을 작성한 의료진에게 문의

정리

‘전자차트’는 일상 표현이고, 법령상 이름은 ‘전자의무기록'(「의료법」 제23조)입니다.
용어의 정의는 법령 → 국가 분류체계(KCD) → 용어 표준(KOSTOM·SNOMED CT·KR CDI) → 기관 지침 순서로 확인하면 엇갈림이 줄어듭니다.
진단명과 질병코드는 다른 개념이고, 코드는 KCD 개정 차수(현재 제9차)에 따라 달라질 수 있습니다.
약어는 기관마다 허용 범위가 다르므로 근무 기관의 지침이 최종 기준입니다.

참고 자료

이 글은 AI의 도움을 받아 작성한 초안이며, 공개된 법령과 공공기관 자료를 바탕으로 정리했습니다. 법령·분류체계·표준은 개정될 수 있으니 원문에서 최신 내용을 확인해 주세요.

법적 고지: 본 콘텐츠는 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 전문적인 조언(투자·의료·법률 등)을 대체하지 않습니다. 구체적인 판단은 반드시 해당 분야 전문가와 상담하시기 바랍니다. 이 글은 의료인의 상담이나 진단이 아니며, 개인의 진료기록 해석이나 건강 관련 판단은 담당 의료진과 상의하시기 바랍니다. 또한 법률 자문이 아니므로 구체적인 법령 적용은 관계 기관이나 법률 전문가에게 확인하시기 바랍니다.

이미지: 출처 (운영자 PDS 보유 자료 — 설명용 이미지)

[태그:] 전자차트 병원용어 정의