전자차트 병원용어 정의 emr 의학용어

안내: 이 글은 일반적인 정보를 제공하기 위해 작성되었습니다. 의료광고나 진단이 아니며 특정 업체·의료기관·EMR 제품과 관련이 없습니다. 확인 기준일은 2026년 10월 17일입니다.

전자차트를 쓰다 보면 법령 조문에 나오는 단어와 화면에 보이는 버튼·메뉴 이름이 서로 다르다는 점이 낯설게 느껴질 수 있습니다. 법령은 ‘진료기록부등’, ‘전자서명’, ‘추가기재·수정’, ‘접속기록’이라고 쓰지만, 화면에는 ‘저장’, ‘확정’, ‘서명’, ‘수정이력’ 같은 말이 보입니다. 두 말의 연결을 모르면 “저장은 했는데 서명은 안 된 기록인가?”, “고친 기록은 어디에 남나?” 같은 질문에 답하기 어렵습니다.

이 글은 emr 의학용어 사이트를 찾는 간호학생·신규 간호사·실습생, 원무·의료정보 담당자, 그리고 자기 진료기록을 확인하려는 환자·보호자를 위해 썼습니다. 전자차트 병원용어 가운데 기록이 만들어지고 고쳐지고 열람되는 과정에서 쓰는 용어를 법령상 정의와 현장 표현으로 나눠 정리합니다. 이 사이트의 다른 글과는 다루는 범위가 다릅니다.

용어 정의의 근거 단계(법령·KCD·표준용어·기관 지침): 전자차트 병원용어 정의(근거 확인 순서 편)
오더·경과기록·PACS 같은 화면 영역별 용어: 전자차트 병원용어 해설
Dx·Tx·Hx 같은 기본 약어와 EMR·EHR 구분: 전자차트 병원용어 기본

먼저 구분할 세 이름: 진료기록부등, 전자의무기록, 전자차트

같은 대상을 부르는 말이 여러 개라서 정의가 흔들리기 쉽습니다. 출처에 따라 나누면 다음과 같습니다.

용어	어디서 쓰는 말인가	정의의 요지
진료기록부등	「의료법」 제22조	진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록을 함께 부르는 법령상 묶음 용어입니다.
전자의무기록	「의료법」 제23조	진료기록부등을 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관한 것을 말합니다.
EMR	영문 약어(Electronic Medical Record)	전자의무기록 또는 그 시스템을 가리킵니다. 내시경 기록에서는 내시경 점막절제술을 뜻할 수 있어 문맥 확인이 필요합니다.
전자차트	현장에서 쓰는 말	법령에 따로 정의된 용어는 아닙니다. 주로 입력 화면이나 프로그램을 가리키며, 공식 문서에서는 ‘전자의무기록’이라고 쓰는 편이 정확합니다.

EMR이 두 가지 뜻으로 쓰이는 문제는 EMR 의학용어와 ESD·EMR 차이에서, EMR과 EHR의 범위 차이는 EMR EHR 차이에서 자세히 다룹니다.

기록이 만들어지는 단계의 용어

「의료법」 제22조 제1항은 의료인이 진료기록부등을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하도록 정하고 있습니다. 전자차트에서 이 과정은 대개 아래 용어로 나타납니다. 화면 표현은 기관과 시스템마다 다르므로 오른쪽 열은 예시로만 보아 주세요.

법령·제도 용어	뜻	전자차트에서 흔히 보이는 표현(예)
기록(작성)	주된 증상, 진단, 치료 내용 등 정해진 사항을 상세히 적는 행위	입력, 작성, 임시저장
서명 / 전자서명	작성자가 누구인지 확인하는 요소입니다. 전자의무기록은 전자서명이 기재된 전자문서로 정의됩니다.	서명, 확정, 인증, 저장 후 서명
진료기록부 기재 사항	「의료법 시행규칙」 제14조가 정한 항목(인적사항, 주된 증상, 진단결과 또는 진단명, 진료경과, 치료내용, 진료 일시 등)	환자정보, 주호소(C.C.), 진단(Dx), 경과기록, 처방·오더, 진료일자

실무에서 자주 헷갈리는 점은 ‘임시저장’과 ‘서명(확정)’이 다른 상태라는 것입니다. 화면에 내용이 보이더라도 서명 절차가 끝나지 않았다면 기관 내부 기준상 아직 확정된 기록이 아닐 수 있습니다. 어느 단계부터 확정 기록으로 보는지는 근무 기관의 의무기록 지침에서 확인하셔야 합니다.

기록을 고칠 때의 용어: 추가기재·수정과 접속기록

전자차트에서 가장 신중하게 다뤄야 하는 용어가 수정 관련 용어입니다.

추가기재·수정: 이미 작성한 기록에 내용을 덧붙이거나 고치는 것입니다. 「의료법」 제22조 제3항은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하는 것을 금지합니다. 즉 수정 자체가 금지된 것이 아니라, 사실과 다르게 고의로 고치는 것이 금지 대상입니다.
원본: 제22조는 보존 대상인 진료기록부등에 추가기재·수정된 기록과 추가기재·수정 전의 원본이 모두 포함된다고 정하고 있습니다. 고친 뒤에도 고치기 전 내용이 사라지지 않는다는 뜻입니다.
접속기록: 「의료법」 제23조는 전자의무기록에 추가기재·수정을 한 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 접속기록을 별도로 보관하도록 정하고 있습니다. 화면에서는 ‘수정이력’, ‘변경이력’, ‘로그’ 같은 이름으로 보이는 경우가 많습니다.

정리하면 전자차트에서 ‘수정’ 버튼을 누르는 행위는 법령상 ‘추가기재·수정’에 해당하고, 그 흔적은 원본과 접속기록으로 남는 구조입니다. 오타 정정처럼 단순한 수정이라도 사유를 함께 남기도록 하는 기관이 많으므로 구체적인 방법은 기관 지침을 따르시면 됩니다.

기록을 보는 단계의 용어: 열람과 사본 발급

환자·보호자가 가장 많이 접하는 용어는 열람과 사본입니다.

열람·사본 발급: 「의료법」 제21조에 따라 환자는 본인에 관한 기록의 전부 또는 일부에 대해 열람이나 사본 발급 등 내용 확인을 요청할 수 있습니다. 대리인이 신청할 때 필요한 서류 등 세부 절차는 같은 조문과 해당 의료기관 안내를 함께 확인해 주세요.
보존: 기록 종류별 보존기간은 「의료법 시행규칙」 제15조에 정해져 있습니다. 이 사이트의 병원 진료기록 보관 글에서 다루고 있으며, 개정될 수 있으므로 현행 조문을 다시 확인하시기 바랍니다.

진단명, 질병코드, 표준용어는 각각 무엇을 정의하나

기록 안의 ‘내용’에 해당하는 용어도 정의하는 주체가 다릅니다.

용어	정의의 요지	확인처
진단명	의사가 진료기록부에 적는 진단 결과(시행규칙 제14조의 ‘진단결과 또는 진단명’)	국가법령정보센터
질병분류기호(KCD 코드)	세계보건기구의 국제질병분류(ICD)를 바탕으로 국내 실정에 맞게 만든 한국표준질병·사인분류에 따라 붙이는 코드입니다. 정기적으로 개정되므로 현재 시행 중인 차수를 기준으로 확인해야 합니다.	KCD 공식 안내
표준용어	기관마다 다른 표현을 같은 의미로 묶는 용어체계입니다. 국내에서는 보건의료정보표준관리시스템(HINS)이 KR CDI, SNOMED CT 등 표준을 안내합니다.	HINS, SNOMED International

보건복지부가 공개한 보건의료 용어표준에서는 같은 의미를 지닌 여러 표현(예: 눈꺼풀 다래끼, 다래끼, 맥립종)을 하나의 개념으로 묶어 개념코드를 부여한 사례가 소개되었습니다. 전자차트에서 같은 질환이 여러 이름으로 보일 때 이런 표준 개념이 기준이 된다는 점을 알아 두시면 충분합니다.

시스템을 가리키는 제도 용어: 전자의무기록시스템 인증

병원 프로그램을 비교하는 분들은 ‘EMR 인증’이라는 표현을 보게 됩니다. 보건복지부 전자의무기록시스템 인증제 공식 안내에 따르면 이 제도는 국내 전자의무기록시스템에 국가 표준을 적용하고 적합성을 검증하는 제도이며, 법적 근거는 「의료법」 제23조의2입니다. 인증은 시스템이 표준에 맞는지에 관한 것이고, 의료기관의 진료 수준을 평가한 결과는 아닙니다. 세부 인증기준은 바뀔 수 있으므로 공식 누리집에서 최신 내용을 확인해 주세요. 프로그램 선택 기준은 병원 프로그램 비교 글을 참고하실 수 있습니다.

상황별로 먼저 확인할 용어

상황	먼저 확인할 용어	확인할 곳
실습생·신규 간호사가 기록을 남긴 뒤 확정 여부가 헷갈릴 때	서명(전자서명), 임시저장과 확정의 차이	근무 기관의 의무기록 지침
이미 서명한 기록을 고쳐야 할 때	추가기재·수정, 원본, 접속기록	「의료법」 제22조·제23조, 기관 수정 절차
환자·보호자가 본인 기록을 받아 보고 싶을 때	열람, 사본 발급	「의료법」 제21조, 해당 의료기관 창구
진단명과 코드가 서로 달라 보일 때	진단명, 질병분류기호(KCD)	KCD 공식 안내(현재 시행 차수)
낯선 약어가 섞여 있을 때	기관 허용 약어 목록	간호 의학용어 약어 글과 기관 약어 목록

정리

‘전자차트’는 현장에서 쓰는 말이고, 법령상 이름은 ‘전자의무기록’입니다. 보호 대상인 기록 묶음은 ‘진료기록부등’이라고 부릅니다.
화면의 ‘서명·확정’은 법령상 서명(전자서명)과 이어지며, 임시저장과는 다른 상태입니다.
‘수정’은 법령상 추가기재·수정에 해당합니다. 고치기 전 원본과 접속기록이 함께 남으며, 사실과 다르게 고의로 고치는 것은 금지됩니다.
진단명은 의사가 적는 진단 결과이고, KCD 코드는 분류 체계에 따른 기호입니다. 두 용어는 정의하는 주체가 다릅니다.
화면 명칭과 세부 절차는 기관마다 다르므로, 최종 기준은 법령 현행 조문과 근무·이용 기관의 지침입니다.

참고 자료

이 글은 AI가 공개 자료를 바탕으로 작성한 초안입니다. 법령 조문과 제도 내용은 확인 기준일 현재 공개 자료를 기준으로 정리했으며, 이후 개정될 수 있습니다. 대표 이미지는 설명을 위한 이미지이며 실제 의료기관, 의료진 또는 환자의 사진이 아닙니다.

법적 고지: 본 콘텐츠는 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 전문적인 조언(투자·의료·법률 등)을 대체하지 않습니다. 구체적인 판단은 반드시 해당 분야 전문가와 상담하시기 바랍니다. 이 글은 의료인의 진단이나 상담을 대신하지 않으며 법률 자문도 아닙니다. 개인의 진료기록 해석이나 건강 관련 판단은 담당 의료진과, 기록 정정 및 열람 관련 분쟁은 해당 의료기관 또는 법률 전문가와 상의하시기 바랍니다.

이미지: 출처 (운영자 PDS 보유 자료 — 설명용 이미지)