전자차트 병원용어 해설 emr 의학용어

이 글은 병원 전자차트(전자의무기록, EMR)를 처음 다루는 원무·간호·의료정보 실무자, 관련 직무를 준비하는 분, 그리고 본인 진료기록을 열람한 환자·보호자를 위해 작성했습니다. 화면에 나오는 병원용어를 업무 흐름(접수 → 진료 → 처방·오더 → 간호·경과기록 → 청구·보관) 순서로 묶어 해설합니다. 용어 하나만 따로 외우기보다 그 용어가 차트의 어느 영역에서 어떤 역할을 하는지 함께 이해할 수 있도록 구성했습니다.

※ 정보 제공 목적의 글입니다. 의료광고가 아니고 진단도 아니며, 특정 업체나 병원과 관계가 없습니다. 아래 약어 풀이는 널리 쓰이는 일반적인 의미이며, 실제 의미와 표기는 기관과 전자차트 프로그램에 따라 다를 수 있습니다.

전자차트와 병원용어, 무엇을 해설하는 글인가요

의료법 제23조는 진료기록부 등을 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서, 즉 전자의무기록으로 작성·보관할 수 있다고 정합니다. 현장에서는 이 시스템을 흔히 ‘전자차트’ 또는 ‘EMR’이라고 부릅니다. 전자차트 화면에는 법령 용어(진료기록부, 간호기록부), 임상 약어(C.C., Dx, Rx), 원무·보험 용어(초진·재진, 상병, 청구)가 함께 나옵니다. 그래서 처음 보는 분들이 어려움을 느끼기 쉽습니다.

EMR과 EHR의 차이처럼 개념 자체가 궁금하시면 이 사이트의 EMR·EHR 차이 정리와 EMR 병원용어 차이 글을 먼저 읽어 보시기를 권합니다. 이 글은 실제 화면 영역별로 용어를 풀이하는 데 집중합니다.

1단계: 접수·원무 화면에서 보는 용어

환자 명부 / 등록번호: 환자를 식별하는 기본 정보입니다. 진료기록부와는 다른 기록으로 보며, 의료법 시행규칙 제15조에서도 보존기간을 따로 정하고 있습니다(아래 표 참고).
초진 / 재진: 해당 기관에서 처음 진료받는 경우와 이어서 진료받는 경우를 구분하는 원무 용어입니다. 진찰료 산정과 관련이 있으며, 세부 기준은 건강보험심사평가원 고시를 확인해야 합니다.
외래(OPD) / 입원(IPD·Admission): 진료 형태를 구분하는 용어입니다. 외래 차트와 입원 차트는 화면 구성이 다른 경우가 많습니다.
진료과 / 담당의 지정: 접수 단계에서 정해지며, 이후 오더와 기록의 작성 주체를 구분하는 기준이 됩니다.

2단계: 진료(의사 기록) 화면에서 보는 용어

의료법 제22조는 의료인이 진료기록부 등에 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등을 상세히 기록하고 서명하도록 정하고 있습니다. 전자차트의 의사 기록 화면은 대개 이 항목들을 중심으로 나뉩니다.

화면 표기(예)	풀이	무엇을 적는 칸인가
C.C. (Chief Complaint)	주호소	환자가 내원한 주된 이유와 증상
P.I. (Present Illness)	현병력	현재 증상이 언제부터 어떻게 진행되었는지
PMHx / Hx	과거력 / 병력	이전 질환, 수술, 복용 약 등
ROS / PE	계통별 문진 / 신체검진	문진 결과와 진찰 소견
Dx (Diagnosis), Impression	진단, 추정 진단	상병명과 상병코드 입력
Plan / Tx	계획 / 치료	검사·처방·추적 계획

경과기록에서 자주 보이는 SOAP은 Subjective(주관적 호소), Objective(객관적 소견), Assessment(평가), Plan(계획) 순서로 기록하는 형식입니다. 기관에 따라 SOAP 템플릿을 기본 서식으로 쓰기도 합니다. 실제 기록이 어떤 모습인지는 이 사이트의 EMR 진료기록 예시에서 볼 수 있습니다.

3단계: 상병코드와 표준용어 — ‘용어’와 ‘코드’ 구분하기

상병명 / 상병코드: 국내 진료기록과 보험 청구에는 한국표준질병·사인분류(KCD) 코드를 사용합니다. KCD는 WHO의 국제질병분류(ICD)를 바탕으로 한 분류 체계입니다. 화면에 ‘주상병’과 ‘부상병’이 따로 있다면 주된 진단과 동반 진단을 구분한다는 뜻입니다.
표준용어: 의료법 제22조 제4항은 보건복지부장관이 질병명·검사명·약제명 등 의학용어와 진료기록부 서식에 관한 표준을 마련해 고시하고 그 준수를 권고할 수 있다고 정합니다. 같은 검사를 기관마다 다르게 부르는 문제를 줄이려는 취지입니다.
EMR 인증: 의료법 제23조의2에 따라 전자의무기록시스템의 표준·호환성·보안 등을 심사하는 인증제가 운영됩니다. 인증 현황과 표준용어·표준서식(FHIR 프로파일링, CDA 구현가이드 등) 안내는 보건복지부 EMR 전자의무기록시스템 인증 포털에서 확인할 수 있습니다.

쉽게 말해 화면에 보이는 ‘용어’는 사람이 읽는 이름이고, ‘코드’는 시스템과 청구에서 쓰는 식별값입니다. 둘이 짝을 이루므로 용어를 익힐 때 대응하는 코드 체계를 함께 확인해 두시면 좋습니다.

4단계: 처방·오더 화면에서 보는 용어

오더(Order): 의사가 내리는 검사·투약·처치 지시입니다. 전자차트에서는 오더를 입력하면 약제부, 검사실, 영상의학과, 간호부 화면으로 전달되는 구조가 일반적입니다.
Rx / 처방전: 약 처방을 뜻합니다. 처방전은 진료기록부와 보존기간이 다릅니다.
PRN: ‘필요시’ 투여를 뜻하는 약어입니다. 투여 조건이 함께 적혀 있는지 확인하는 것이 중요합니다.
NPO: 금식을 뜻하는 약어로 검사나 수술 전 오더에서 자주 보입니다.
Lab / 검사결과: 진단검사 결과입니다. 참고치를 벗어난 값을 강조해서 보여 주는 화면이 많지만, 결과 해석은 담당 의료진의 몫입니다.
PACS 연동: 영상 검사 이미지는 보통 별도 영상 시스템에 저장되고 전자차트와 연동됩니다. 영상 표준으로는 DICOM이 널리 쓰입니다.

5단계: 간호·경과·퇴원 기록에서 보는 용어

V/S (Vital Signs): 활력징후(혈압, 맥박, 호흡, 체온 등)입니다.
I/O (Intake/Output): 섭취량과 배설량 기록입니다.
간호기록부: 의료법에 명시된 진료기록부 등의 하나이며, 투약·처치·관찰 내용을 시간 순서로 기록합니다.
Progress Note: 입원 중 경과기록입니다.
Discharge Summary: 퇴원요약으로 입원 사유, 경과, 퇴원 시 상태와 계획을 정리합니다.
수술기록 / 마취기록: 수술 관련 기록입니다. 마취 관련 용어는 마취과 의학용어 글에 따로 정리되어 있습니다.

간호 현장에서 쓰는 약어를 더 보고 싶으시면 이 사이트의 간호 의학약어 정리를 참고하시기 바랍니다.

6단계: 전자서명·수정이력·보존 관련 용어

전자차트에서 ‘저장’과 ‘서명’은 같은 뜻이 아닐 수 있습니다. 법령상 전자의무기록은 전자서명이 기재된 전자문서이기 때문입니다. 관련 용어를 법령 기준으로 정리하면 다음과 같습니다.

추가기재·수정과 원본: 의료법 제22조 제2항은 추가기재·수정된 경우 수정된 기록과 수정 전 원본을 모두 보존하도록 정합니다. 같은 조 제3항은 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하는 것을 금지합니다.
접속기록: 의료법 제23조 제4항에 따라 전자의무기록에 추가기재·수정을 한 경우 접속기록을 별도로 보관해야 합니다.
백업저장장비·이력관리: 의료법 시행규칙 제16조는 전자서명 검증 장비, 변경 여부를 확인하는 이력관리 장비, 백업저장장비, 네트워크 보안 시설 등을 갖추도록 정합니다.

기록 종류	보존기간(의료법 시행규칙 제15조)
환자 명부	5년
진료기록부	10년
처방전	2년
수술기록	10년
검사내용 및 검사소견기록	5년
방사선 사진(영상물 포함) 및 그 소견서	5년
간호기록부	5년
조산기록부	5년
진단서 등의 부본	3년

위 표는 2026년 10월 2일 국가법령정보센터의 현행 조문을 기준으로 정리했습니다. 계속적인 진료를 위해 필요한 경우 1회에 한정해 보존기간을 연장할 수 있다는 단서가 있으며, 법령은 개정될 수 있으므로 실무에 적용하기 전에 원문을 다시 확인하시기 바랍니다. 보관 실무는 병원 진료기록 보관 글에서 더 자세히 다룹니다.

환자·보호자가 기록을 볼 때 알아 둘 점

의료법 제21조에 따라 환자는 본인에 관한 기록(추가기재·수정 전 원본 포함)의 열람이나 사본 발급을 요청할 수 있고, 정당한 사유가 없으면 거부할 수 없습니다. 환자가 아닌 사람의 열람은 법에서 정한 경우에만 허용됩니다.
약어는 기관마다 쓰는 방식이 다를 수 있습니다. 같은 약어라도 진료과에 따라 뜻이 달라지기도 합니다. 의미가 확실하지 않을 때는 추측하지 마시고 해당 의료기관에 설명을 요청하시는 것이 안전합니다.
기록에 적힌 진단명이나 검사 수치를 보고 스스로 판단해 치료를 바꾸거나 중단하지 마시고, 반드시 담당 의료진과 상의하시기 바랍니다.

용어 해설을 실무에 연결하는 순서

근무할(또는 이용하는) 기관의 차트 화면 영역을 접수·진료·오더·간호·청구로 나눠 봅니다.
각 영역에서 반복해서 나오는 약어를 기관 내부 약어집과 대조해 정리합니다.
상병명은 KCD 코드와 짝지어 확인하고, 청구 관련 용어는 건강보험심사평가원의 최신 고시를 기준으로 삼습니다.
수정·서명·보존 규칙은 의료법 원문으로 확인합니다.

학습 방법과 순서는 전자차트 병원용어 학습에, 의료기관용 프로그램 유형은 병원 프로그램 비교에 정리되어 있습니다.

요약

전자차트의 병원용어는 접수·진료·오더·간호·청구·보존 영역별로 묶어 이해하면 훨씬 수월합니다.
진단명은 KCD 코드와 짝을 이루며, 표준용어와 EMR 인증은 의료법 제22조 제4항과 제23조의2에 근거합니다.
수정 전 원본 보존, 접속기록 보관, 기록 종류별 보존기간은 의료법과 같은 법 시행규칙에 정해져 있습니다.
약어 해석이 확실하지 않을 때는 해당 의료기관이나 담당 의료진에게 확인하시기 바랍니다.

참고 자료

이 글은 AI의 도움을 받아 작성한 초안이며, 위 공개 자료(2026년 10월 2일 확인)를 바탕으로 정리했습니다. 대표 이미지는 설명을 위한 이미지로, 실제 의료기관·의료진·환자를 촬영한 사진이 아닙니다.

법적 고지: 본 콘텐츠는 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 전문적인 조언(투자·의료·법률 등)을 대체하지 않습니다. 구체적인 판단은 반드시 해당 분야 전문가와 상담하시기 바랍니다. 이 글은 의료인의 진료나 진단이 아니며, 건강 상태나 진료기록 내용에 대한 판단은 반드시 담당 의료인과 상담하시기 바랍니다. 또한 법률 자문이 아니므로, 구체적인 법적 판단이 필요한 경우 전문가에게 문의하시기 바랍니다. (정보 제공 목적, 의료광고·진단·특정업체 아님)

이미지: 출처 (운영자 PDS 보유 자료 — 설명용 이미지)