emr 의학용어
안내: 이 글은 정보 제공을 위한 용어 해설입니다. 의료광고나 진단이 아니며, 특정 병원이나 EMR 제품을 소개하지 않습니다. 제휴·협찬 같은 경제적 대가 없이 작성했습니다. 법령 내용은 2026년 10월 14일 국가법령정보센터에서 확인한 기준이며, 이후 개정될 수 있습니다.
진료기록 사본을 받아 들면 맨 위에 ‘경과기록지’, ‘퇴원요약’, ‘투약기록’ 같은 서식 이름이 적혀 있습니다. 실습 첫 주에도 “협진 기록 열어 봐”, “MAR 확인했어?”처럼 약어보다 기록지 이름이 먼저 들립니다. 이 사이트의 전자차트 진료기록 사전과 EMR 의학용어 사전은 약어 하나하나의 뜻을 주로 다룹니다. 이 글은 그와 달리 기록지 이름 → 기록지 안의 칸 이름 → 기록의 저장 상태 순서로 찾아보는 사전입니다.
이런 분께 맞춰 썼습니다.
- 진료기록 사본을 받았는데 어떤 서류가 무엇인지 구분하고 싶은 환자·보호자
- EMR 화면의 탭과 서식 이름이 낯선 간호학생, 실습생, 신규 간호사
- 사본 발급이나 기록 보관 업무를 처음 맡은 원무·의무기록 입문자
이 글에서 EMR은 모두 전자의무기록(Electronic Medical Record)을 뜻합니다. 같은 세 글자가 내시경 점막절제술을 가리키기도 한다는 점은 emr 의학용어 메인과 EMR 의학용어 해설에서 다룹니다.
EMR 진료기록 사전, 이렇게 찾아보세요
EMR 메뉴 이름은 병원과 제품마다 다릅니다. 반면 법령이 정한 기록의 종류와 적을 항목은 모든 기관에 똑같이 적용됩니다. 그래서 이 사전은 표제어마다 아래 네 가지를 함께 적었습니다.
- 표제어: 현장이나 사본에서 흔히 보이는 이름
- 영문·약어: EMR 화면에 함께 표시되는 경우가 많은 표기
- 법령상 위치: 「의료법」·「의료법 시행규칙」에서 해당하는 기록
- 읽을 때 확인할 점: 헷갈리기 쉬운 부분
표의 ‘영문·약어’ 열은 실무에서 자주 쓰이는 예시입니다. 실제 서식 이름과 표기는 기관마다 다를 수 있습니다.
1. 기록지 이름 사전
「의료법」 제22조 제1항은 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록을 묶어 ‘진료기록부등’이라고 부릅니다. 제23조 제1항은 진료기록부등을 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관할 수 있게 하고, 이를 ‘전자의무기록’이라고 부릅니다. 아래 표의 보존기간은 「의료법 시행규칙」 제15조 제1항에 이름이 직접 적힌 기록만 표시했습니다.
| 표제어 | 영문·약어(예시) | 법령상 위치 | 법정 보존기간 | 읽을 때 확인할 점 |
|---|---|---|---|---|
| 진료기록부(외래·입원 진료기록) | Medical record, OPD note | 의료법 제22조, 시행규칙 제14조 제1항 제1호 | 10년 | 의사가 적는 기본 기록입니다. 주된 증상, 진단, 치료 내용, 진료 일시가 들어갑니다. |
| 입원기록 | Admission note | 진료기록부등 중 진료에 관한 기록 | 제15조에 별도 항목 없음 | 입원 당시의 주된 증상, 병력, 진찰 소견을 정리한 기록입니다. 기관이 어떤 기록으로 분류하는지에 따라 보존 기준이 정해집니다. |
| 경과기록 | Progress note | 시행규칙 제14조 제1항 제1호 라목 ‘진료경과’ | 진료기록부 기준 10년 | 외래는 재진 환자 중 증상이나 치료 내용이 바뀌어 의사가 기록이 필요하다고 판단한 경우에 해당합니다. |
| 협진기록 | Consultation | 진료기록부등 중 진료에 관한 기록 | 제15조에 별도 항목 없음 | 다른 진료과에 의견을 묻는 의뢰와 그 회신이 한 쌍으로 남습니다. |
| 간호기록부 | Nursing record | 시행규칙 제14조 제1항 제3호 | 5년 | 체온·맥박·호흡·혈압, 투약, 섭취·배설, 처치와 간호, 간호 일시가 들어갑니다. |
| 투약기록 | MAR(Medication Administration Record) | 간호기록부의 ‘투약에 관한 사항’ | 간호기록부 기준 5년 | 처방(오더)과 실제 투약 기록은 서로 다른 화면에 있는 경우가 많습니다. |
| 수술기록 | Operation record | 시행규칙 제14조 제1항 제4호 | 10년 | 수술 전·후 진단명, 수술 일시·방법·내용, 수술 후 경과, 참여 의료인의 성명과 역할이 들어갑니다. |
| 검사결과지 | Lab result | 제15조 ‘검사내용 및 검사소견기록’ | 5년 | 결과 수치와 판독 소견이 따로 표시될 수 있습니다. |
| 영상 판독 소견서 | Radiology report | 제15조 ‘방사선 사진(영상물 포함) 및 그 소견서’ | 5년 | 영상 파일과 판독문은 사본 발급 때 따로 신청해야 하는 경우가 많습니다. |
| 퇴원요약 | Discharge summary | 진료기록부등 중 진료에 관한 기록 | 제15조에 별도 항목 없음 | 입원 기간의 진단, 주요 치료, 퇴원 시 계획을 한 장으로 요약한 문서입니다. |
| 처방전 | Prescription | 제15조 ‘처방전’ | 2년 | 병원 안의 처방(오더) 화면과 환자가 받는 처방전은 같은 문서가 아닙니다. |
| 진단서 등의 부본 | Certificate copy | 제15조 ‘진단서 등의 부본’ | 3년 | 진단서·사망진단서·시체검안서 등은 따로 구분해 보존하도록 정해져 있습니다. |
| 환자 명부 | Patient registry | 제15조 ‘환자 명부’ | 5년 | 진료 내용이 아니라 내원 환자를 관리하는 명부입니다. |
제15조 제1항 단서에 따라, 계속 진료하는 데 필요하면 1회에 한해 정해진 기간 범위에서 보존기간을 연장할 수 있습니다. 기록 종류별 보관 원칙은 병원 진료기록 보관과 차트 글에서 더 자세히 다룹니다.
2. 기록지 안의 칸 이름 사전
기록지를 열면 칸마다 짧은 제목이 붙어 있습니다. 「의료법 시행규칙」 제14조 제1항 제1호가 정한 진료기록부 항목과 함께 보면 칸의 역할이 잘 보입니다.
| 칸 이름(예시) | 뜻 | 시행규칙 제14조와의 연결 |
|---|---|---|
| C/C(Chief Complaint), 주호소 | 병원을 찾은 주된 이유 | 나목 ‘주된 증상’ |
| PI(Present Illness), 현병력 | 주된 증상이 언제부터 어떻게 진행됐는지 | 나목 ‘주된 증상과 관련한 병력’ |
| PHx(Past History), 과거력 | 이전에 앓았던 질환, 수술, 복용 약 | 나목 ‘병력'(의사가 필요하다고 인정하면 기록) |
| FHx(Family History), 가족력 | 가족의 관련 질환 | 나목 ‘가족력’ |
| ROS, PE | 계통별 문진(Review of Systems), 신체 진찰(Physical Examination) 소견 | 진료 과정의 소견으로 기록 |
| Impression, Dx, r/o | 판단한 진단. r/o(rule out)는 확인·배제가 필요한 진단 | 다목 ‘진단결과 또는 진단명’ |
| Plan, Order | 앞으로의 검사·치료 계획과 처방 | 마목 ‘치료 내용(주사·투약·처치 등)’ |
| 작성일시, 진료일시 | 기록을 남긴 시각과 진료 시각 | 바목 ‘진료 일시’ |
경과기록은 S(Subjective, 환자 호소)·O(Objective, 관찰·검사 소견)·A(Assessment, 평가)·P(Plan, 계획)의 SOAP 형식으로 쓰는 경우가 많습니다. 각 칸에 들어가는 표현의 예는 EMR 진료기록 용어 글을 참고하시기 바랍니다.
읽을 때 주의할 점: ‘r/o’가 붙은 진단명은 확정 진단이 아닙니다. 사본에서 이 표기를 보더라도 그 병으로 진단받았다고 단정하지 말고, 기록을 작성한 의료기관에 의미를 확인하는 편이 정확합니다.
3. 기록 ‘상태’를 나타내는 EMR 용어
종이 차트에는 없던 용어가 EMR에서 새로 생겼습니다. 기록이 지금 어떤 상태인지를 나타내는 말들입니다. 실습생이나 신규 간호사가 “저장했는데 왜 반영이 안 되지?” 하고 헷갈리는 부분이 대개 여기에 있습니다.
- 임시저장 / 서명(확정): 많은 EMR이 작성 중인 기록과 서명을 마친 기록을 구분합니다. 「의료법」 제23조 제1항은 전자서명이 기재된 전자문서를 전자의무기록으로 정하고 있습니다. 서명 절차가 있는 이유입니다. 화면의 버튼 이름은 제품마다 다릅니다.
- 추가기재·수정: 이미 작성한 기록을 보완하거나 고치는 일입니다. 제22조 제3항은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하는 것을 금지합니다.
- 원본: 제22조 제2항은 보존 대상에 추가기재·수정된 기록과 추가기재·수정 전의 원본을 모두 포함합니다. 기록을 고쳐도 이전 내용은 남는다는 뜻입니다.
- 접속기록: 제23조 제4항은 전자의무기록에 추가기재·수정을 한 경우 접속기록을 별도로 보관하도록 정합니다. 시행규칙 제16조 제1항 제2호는 전자서명 이후 변경 여부를 확인하는 이력관리 장비를 갖추도록 하고 있습니다.
- 가명·전산관리번호·환자등록번호: 시행규칙 제14조는 진료받은 사람이 가명이나 전산관리번호를 부여받은 경우 성명 대신 가명을, 주민등록번호 대신 전산관리번호를 기록할 수 있도록 합니다. 수술기록의 주민등록번호는 환자등록번호로 대신할 수 있습니다. 사본에 이름 대신 번호가 보여도 오류가 아닐 수 있습니다.
개인정보와 관련해 「의료법」 제23조 제3항은 누구든지 정당한 사유 없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출·변조·훼손해서는 안 된다고 정합니다. 실습 중에는 담당 환자가 아닌 기록을 궁금하다는 이유로 열어 보지 마세요. 기관이 허용한 범위 안에서만 조회하는 것이 원칙입니다.
4. 비슷해 보여 헷갈리는 표제어
| 함께 헷갈리는 말 | 차이 |
|---|---|
| 진료기록부 vs 진료기록부등 | 진료기록부는 의사의 기록 한 종류입니다. 진료기록부등은 간호기록부, 조산기록부, 그 밖의 진료 기록까지 모두 묶어 부르는 법령상 이름입니다. |
| 처방(오더) vs 처방전 | 오더는 병원 안에서 검사·투약·처치를 지시하는 EMR 기록입니다. 처방전은 환자가 약국에 가져가는 문서이며 보존기간도 따로 정해져 있습니다(2년). |
| 열람 vs 사본 발급 | 「의료법」 제21조 제1항은 환자가 본인 기록의 ‘열람 또는 그 사본의 발급 등 내용의 확인’을 요청할 수 있다고 정합니다. 기록을 보는 것과 복사본을 받는 것은 신청 방식과 비용이 다를 수 있으니 의료기관에 확인하세요. |
| EMR vs EHR | EMR은 주로 한 의료기관 안의 전자의무기록을, EHR은 여러 기관에 걸친 건강기록을 가리킬 때 씁니다. 자세한 비교는 EMR 진료기록 기초를 참고하세요. |
| 뜻이 여러 개인 약어 | D/C처럼 기관이나 문맥에 따라 ‘퇴원’으로도, ‘중단’으로도 읽히는 약어가 있습니다. 미국 안전투약연구소(ISMP)는 오해로 투약 오류가 생긴 약어·기호 목록을 공개하고 사용하지 말 것을 권고합니다. 뜻이 둘 이상인 약어는 앞뒤 문장을 함께 읽고, 그래도 애매하면 작성자에게 확인하세요. |
5. 상황별 사전 활용 순서
진료기록 사본을 받은 환자·보호자
- 각 장 맨 위의 서식 이름을 보고 위 1번 표에서 어떤 기록인지 찾습니다.
- 모르는 칸 이름은 2번 표에서 찾습니다. ‘r/o’가 붙은 진단명은 확정 진단이 아니라는 점을 기억해 두세요.
- 그래도 의미가 분명하지 않으면 사본을 발급한 의료기관에 문의합니다. 기록의 의학적 의미는 작성한 의료진이 가장 정확하게 설명할 수 있습니다.
가족이나 대리인이 대신 신청한다면 준비할 서류가 따로 있습니다. 「의료법」 제21조 제3항은 환자 본인의 동의서와 친족관계 증명서, 또는 대리권을 증명하는 서류 등 보건복지부령으로 정하는 요건을 갖추도록 정합니다. 신청 전에 해당 의료기관에 필요한 서류를 확인하시기 바랍니다.
EMR을 처음 다루는 실습생·신규 간호사
- 병동에서 자주 여는 기록지(간호기록, 투약기록, 경과기록)의 위치부터 익힙니다.
- 내가 작성한 기록이 임시저장인지 서명까지 끝났는지 확인하는 습관을 들입니다.
- 기관에서 정한 약어 목록이 있다면 그 목록을 우선합니다. 목록에 없는 약어는 풀어 쓰는 편이 안전합니다.
EMR 용어가 병원마다 다른 이유와 표준화 흐름
「의료법」 제22조 제4항은 보건복지부장관이 질병명·검사명·약제명 등 의학용어와 진료기록부등의 서식·세부내용에 관한 표준을 마련해 고시하고 그 준수를 권고할 수 있다고 정합니다. 제23조의2는 전자의무기록시스템 인증 근거를 두고 있습니다. 이 규정을 바탕으로 한국보건의료정보원이 운영하는 전자의무기록시스템 인증 누리집은 표준용어, 표준서식, FHIR 프로파일링, CDA 구현가이드, 표준기능 등을 ‘EMR 표준프레임워크’로 안내합니다. 같은 누리집 공지에 따르면 2주기 인증기준 일부 개정판(2026(v1.2))이 2026년 6월 30일부터 시행되었습니다.
다만 ‘권고’와 ‘인증’은 모든 기관이 같은 화면과 용어를 쓰도록 강제하는 제도가 아닙니다. 그래서 지금도 기관마다 서식 이름이 다를 수 있습니다. 이 사전에서 법령상 위치를 함께 적은 이유도 여기에 있습니다.
핵심 요약
- EMR 진료기록은 기록지 이름 → 칸 이름 → 저장 상태 순서로 찾으면 빨리 읽힙니다.
- 법정 보존기간은 진료기록부·수술기록 10년, 간호기록부·검사소견기록·영상 소견서·환자 명부·조산기록부 5년, 진단서 등의 부본 3년, 처방전 2년입니다(「의료법 시행규칙」 제15조).
- EMR 기록을 고쳐도 수정 전 원본과 접속기록이 함께 보존됩니다(「의료법」 제22조 제2항, 제23조 제4항).
- ‘r/o’, ‘D/C’처럼 뜻이 하나로 정해지지 않는 표기는 단정하지 말고 작성 기관에 확인하세요.
참고 자료
- 국가법령정보센터 – 의료법 (제21조, 제22조, 제23조, 제23조의2, 2026년 10월 14일 확인)
- 국가법령정보센터 – 의료법 시행규칙 (제14조, 제15조, 제16조, 2026년 10월 14일 확인)
- 보건복지부·한국보건의료정보원 전자의무기록시스템 인증 (EMR 표준프레임워크, 2주기 인증기준 개정 공지)
- 찾기쉬운 생활법령정보 – 진료기록부 열람·사본 발급 안내
- ISMP(Institute for Safe Medication Practices) – List of Error-Prone Abbreviations
정보 제공 안내: 본 콘텐츠는 EMR 진료기록 용어를 이해하도록 돕는 정보 제공용 글이며, 의료광고나 진단이 아니고 특정 의료기관·업체와 관계가 없습니다. 기관마다 서식 이름과 약어 쓰임이 다를 수 있습니다. 개인의 진료기록이 무엇을 의미하는지는 해당 의료기관과 의료진에게 확인하시기 바랍니다.
AI 활용 고지: 이 글은 인공지능(AI)의 도움을 받아 공개된 법령과 공공기관 자료를 바탕으로 작성되었습니다. 대표 이미지는 내용 이해를 돕는 설명용 이미지이며, 실제 환자·의료진·의료기관의 사진이 아닙니다.
법적 고지: 본 콘텐츠는 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 전문적인 조언(투자·의료·법률 등)을 대체하지 않습니다. 구체적인 판단은 반드시 해당 분야 전문가와 상담하시기 바랍니다. 본 글은 의료인의 진료·진단을 대신하지 않으므로 건강과 관련된 판단은 의료인과 상담하시기 바랍니다. 또한 법령 해설은 법률 자문이 아니므로 구체적인 법적 판단은 변호사 등 전문가에게 확인하시기 바랍니다.
이미지: 출처 (운영자 PDS 보유 자료 — 설명용 이미지)
