의무기록 emr 의학용어

안내: 이 글은 일반적인 정보를 제공하기 위해 작성했습니다. 의료광고·진단이 아니며, 특정 의료기관이나 업체를 안내하지 않습니다. 경제적 대가를 받고 쓴 글도 아닙니다. 법령 내용은 2026년 10월 6일 국가법령정보센터에 공개된 현행 조문을 기준으로 정리했습니다.

의무기록이라는 말, 누가 어디서 마주칠까요

‘의무기록(醫務記錄)’은 병원에서 진료와 관련해 남기는 기록을 가리키는 말입니다. 실습 첫날 “의무기록 확인하고 오세요”라는 말을 듣는 간호학생·실습생, 차트 작성 규칙을 다시 익히는 신규 간호사, 보험 청구나 다른 병원 진료 때문에 본인 기록이 필요한 환자·보호자가 이 단어를 자주 검색합니다.

법령에서는 이 기록을 ‘진료기록부등’이라고 부르고, 전자문서로 작성한 것을 ‘전자의무기록’이라고 부릅니다. 이 사이트가 다루는 EMR(Electronic Medical Record)이 바로 이 전자의무기록입니다. EMR이 내시경 점막절제술을 뜻하는 경우와 헷갈린다면 먼저 EMR이란 글과 ESD·EMR 시술 비교를 확인해 주세요.

이 글은 다른 글과 겹치지 않도록 “의무기록에는 법적으로 무엇이 적혀야 하는가, 누가 어떤 원칙으로 다루는가”에 초점을 맞춥니다. 기록 열람·사본 발급 절차는 병원기록 글에, 기록별 보존기간 표는 병원 진료기록 보관 글에 자세히 정리되어 있습니다.

용어 정리: 의무기록·진료기록부등·전자의무기록

용어	뜻	근거
진료기록부등	진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록	의료법 제22조 제1항
전자의무기록	진료기록부등을 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관한 것	의료법 제23조 제1항
전자의무기록시스템	전자의무기록의 작성·관리·보존에 필요한 전산정보처리시스템(흔히 말하는 EMR 프로그램)	의료법 제23조의2 제1항
의무기록(일상 표현)	위 기록 전체를 현장에서 묶어 부르는 말. 종이·전자 형태 모두 포함해 쓰입니다	현장 관용 표현

정리하면, 종이든 EMR이든 법적 성격은 같은 ‘진료기록부등’이며, 전자적으로 작성·보관하면 전자의무기록이 됩니다. 전자차트와 진료기록의 층위 차이는 전자차트 진료기록 차이 글에서 더 다룹니다.

의무기록에 반드시 들어가는 항목(법정 기재 사항)

EMR 화면이 병원마다 달라 보여도, 담겨야 하는 핵심 항목은 「의료법 시행규칙」 제14조에 정해져 있습니다. 이 항목을 알면 처음 보는 차트에서도 “어디에 무엇이 있어야 하는지” 지도를 그리듯 읽을 수 있습니다.

기록	시행규칙 제14조에 따른 주요 기재 사항(요지)	EMR에서 주로 보이는 곳(일반적 예)
진료기록부	인적사항, 주된 증상(필요 시 병력·가족력), 진단결과 또는 진단명, 진료경과, 치료 내용(주사·투약·처치 등), 진료 일시	외래·입원 경과기록, 진단명 입력란, 처방(오더) 화면
간호기록부	성명, 체온·맥박·호흡·혈압, 투약, 섭취 및 배설물, 처치와 간호, 간호 일시	활력징후(V/S) 기록, I/O 기록, 투약 기록, 간호 경과기록
수술기록	성명·성별·연령·주민등록번호(환자등록번호로 대체 가능), 수술 전후 진단명, 수술 일시·방법·내용, 수술 후 경과 및 특이사항, 참여 의료인의 성명과 역할	수술기록지, 마취 기록
조산기록부	분만 횟수, 임신 경과와 소견, 분만 장소·일시, 분만 경과와 처치, 산아 관련 사항 등	분만 기록 화면

같은 조 제2항은 진료기록부등(전자의무기록 포함)을 한글로 기록하도록 노력해야 한다고 정하고 있습니다. 그래도 현장에서는 V/S, I/O 같은 영문 약어가 널리 쓰이므로, 약어의 뜻은 간호 약어 정리와 병동 의학용어에서 함께 확인하시기 바랍니다. 화면 구성과 메뉴 이름은 기관과 프로그램마다 다르므로 위 표의 오른쪽 열은 이해를 돕기 위한 일반적인 예입니다.

의무기록 작성·수정 원칙: 실습생과 신규 간호사가 꼭 알아둘 점

의무기록은 ‘나중에 고치면 되는 메모’가 아니라 법적 기록입니다. 조문에서 직접 확인되는 원칙은 다음과 같습니다.

상세히 기록하고 서명: 의료인은 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명해야 합니다(의료법 제22조 제1항).
거짓 작성·고의 수정 금지: 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정해서는 안 됩니다(제22조 제3항).
수정해도 원본은 남는다: 보존 대상에는 추가기재·수정된 기록과 수정 전 원본이 모두 포함됩니다(제22조 제2항). 환자가 열람을 요청할 때도 원본까지 대상에 들어갑니다(제21조 제1항).
EMR은 접속기록까지 보관: 전자의무기록에 추가기재·수정을 하면 접속기록을 별도로 보관해야 합니다(제23조 제4항). 시행규칙 제16조는 전자서명 이후 변경 여부를 확인하는 이력관리 장비를 갖추도록 정하고 있습니다.
무단 열람·유출 금지: 누구든지 정당한 사유 없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출·변조·훼손해서는 안 됩니다(제23조 제3항). 실습 중 담당 환자가 아닌 기록을 호기심으로 열어 보는 일도 이 원칙과 맞지 않습니다.

실제로 어떤 순서로 정정하는지, 누가 어떤 권한으로 수정하는지는 기관의 기록 지침과 EMR 권한 설정에 따라 다릅니다. 실습 기관의 지침을 먼저 확인하고, 애매하면 담당 선생님께 여쭈어 보는 것이 안전합니다.

의무기록을 관리하는 사람: 보건의료정보관리사

예전에 ‘의무기록사’라고 부르던 직종은 현재 법령상 보건의료정보관리사로 이름이 바뀌었습니다. 「의료기사 등에 관한 법률」 제1조의2는 보건의료정보관리사를 “의료 및 보건지도 등에 관한 기록 및 정보의 분류·확인·유지·관리를 주된 업무로 하는 사람”으로 정의합니다. 국가시험을 거쳐 면허를 받는 직종이며, 「의료법 시행규칙」 제38조는 종합병원에 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 필요한 수의 보건의료정보관리사를 두도록 하고 있습니다.

병원에서 사본 발급 창구나 ‘의무기록팀·보건의료정보팀’ 같은 부서를 보게 되는 이유가 여기에 있습니다. 다만 부서 이름과 업무 분담은 기관마다 다릅니다.

의무기록은 어떻게 이동하고, 병원이 문을 닫으면 어디로 가나요

상황	법령에서 정한 내용(요지)	근거
다른 병원이 기록을 요청할 때	다른 의료기관이 진료기록 사본·소견 송부를 요청하면 환자나 보호자의 동의를 받아 응해야 합니다. 의식이 없거나 응급환자 등 동의를 받을 수 없는 경우는 예외입니다.	의료법 제21조의2 제1항
응급환자를 옮길 때	이송하는 의료기관은 지체 없이 내원 당시 작성된 진료기록 사본 등을 이송해야 합니다.	의료법 제21조의2 제2항
전자문서로 확인해 줄 때	전자서명이 기재된 전자문서를 제공하는 방법으로 기록 내용을 확인하게 할 수 있습니다.	의료법 제21조 제5항
의료기관이 폐업·휴업할 때	개설자는 기록의 수량·목록을 확인해 관할 보건소장에게 넘겨야 합니다. 보관계획서를 내고 허가를 받으면 직접 보관할 수도 있습니다.	의료법 제40조의2

다니던 의원이 문을 닫아 기록을 찾지 못하는 경우, 관할 보건소에 이관 여부를 문의해 보는 것이 한 방법입니다. 실제 보관 주체와 신청 방법은 사례마다 다를 수 있으므로 해당 보건소 안내를 확인하시기 바랍니다.

EMR 프로그램과 의무기록 표준·인증

의료법 제22조 제4항과 제23조의2에 따라 보건복지부장관은 의학용어, 기록 서식, 전자의무기록시스템 등에 관한 표준을 정해 고시하고 준수를 권고할 수 있으며, 표준·호환성·정보 보안 등 인증 기준에 맞는 시스템을 인증할 수 있습니다. 인증 제도와 표준용어·표준서식 자료는 한국보건의료정보원이 운영하는 ‘전자의무기록시스템 인증’ 누리집에서 공개하고 있습니다. 2026년 10월 6일 확인 시점에 해당 누리집에는 2026년 5월 8일자 「전자의무기록시스템 인증제도 운영에 관한 고시」 개정 안내가 게시되어 있었습니다.

인증 여부는 프로그램이 정해진 기준을 충족했는지에 관한 것이며, 특정 제품의 우열을 뜻하지 않습니다. 병원 프로그램을 살펴보는 관점은 병원 프로그램 비교 글을, 한 기관의 EMR과 여러 기관을 잇는 EHR의 차이는 EMR·EHR 차이 글을 참고해 주세요.

상황별로 먼저 확인할 것

간호학생·실습생: 시행규칙 제14조의 기재 항목을 기준으로 차트 구조를 익히고, 실습 기관의 기록·열람 지침을 먼저 확인합니다.
신규 간호사: 간호기록부 필수 항목(활력징후, 투약, 섭취·배설, 처치·간호, 일시)이 빠지지 않았는지 살피고, 수정은 기관 절차에 따라 진행합니다. 수정 전 원본과 접속기록이 남는다는 점을 기억해 두세요.
환자·보호자: 본인 기록은 의료법 제21조에 따라 열람·사본 발급을 요청할 수 있습니다. 필요한 서류와 수수료, 발급 방식은 해당 의료기관에 직접 확인하시고, 자세한 절차는 병원기록 글을 참고하세요. 기록에 적힌 용어의 뜻이 궁금할 때는 전자의무기록 의학용어 검색 글이 도움이 됩니다. 기록 내용의 의학적 의미는 담당 의료진에게 문의하시기 바랍니다.

요약

의무기록은 법령상 ‘진료기록부등’이며, 전자서명이 기재된 전자문서로 작성·보관하면 ‘전자의무기록(EMR)’입니다.
기록별 필수 기재 항목은 「의료법 시행규칙」 제14조에 정해져 있어, 차트를 읽는 기준이 됩니다.
거짓 작성·고의 수정은 금지되며, 수정해도 원본과(EMR의 경우) 접속기록이 함께 보관됩니다.
의무기록 관리는 보건의료정보관리사(옛 의무기록사)의 주된 업무이며, 폐업한 기관의 기록은 원칙적으로 관할 보건소로 넘겨집니다.
법령과 고시는 개정될 수 있으므로 실제로 적용할 때는 국가법령정보센터의 최신 원문을 확인하시기 바랍니다.

출처

국가법령정보센터 – 의료법 (제21조, 제21조의2, 제22조, 제23조, 제23조의2, 제40조의2 확인)
국가법령정보센터 – 의료법 시행규칙 (제14조, 제15조, 제16조, 제38조 확인)
국가법령정보센터 – 의료기사 등에 관한 법률 (제1조의2 확인)
한국보건의료정보원 – 전자의무기록시스템 인증

이 글은 AI의 도움을 받아 공개된 법령과 공공기관 자료를 바탕으로 작성한 정보성 콘텐츠입니다. 대표 이미지는 이해를 돕기 위한 설명용 이미지이며, 실제 의료기관·의료진·환자의 사진이 아닙니다.

본 콘텐츠는 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 전문적인 조언(투자·의료·법률 등)을 대체하지 않습니다. 구체적인 판단은 반드시 해당 분야 전문가와 상담하시기 바랍니다. 이 글은 의료인의 진단이나 상담을 대신하지 않으므로 건강 상태와 관련된 판단은 의료인과 상담하시기 바랍니다. 또한 법률 자문이 아니므로 개별 사안의 법적 판단은 법률 전문가에게 확인하시기 바랍니다.

이미지: 출처 (운영자 PDS 보유 자료 — 설명용 이미지)