전자의무기록 의학용어 예시 emr 의학용어

실습 중 처음 연 전자의무기록 화면이나 발급받은 진료기록 사본을 보면 영어 약어, 한글 용어, 숫자 코드가 한 문장에 섞여 있어 어디서부터 읽어야 할지 막막할 수 있습니다. 이 글은 간호학생·신규간호사·의무기록 업무 담당자, 그리고 진료기록을 받아 본 환자와 보호자를 위해 만들었습니다. 용어를 단어장처럼 외우는 대신 기록의 어느 칸에 어떤 용어가 들어가는지를 기준으로, 가상 기록 문장을 한 줄씩 풀어 보겠습니다.

약어를 화면 영역별로 묶은 기본 표는 이 사이트의 EMR 의학용어 예시 글에 정리되어 있습니다. 이 글은 그 다음 단계로, 실제 기록 문장 속에서 용어가 어떻게 이어지는지를 다룹니다.

먼저 확인할 점: 여기서 말하는 EMR은 어느 뜻인가

진료기록에서 EMR은 두 가지 뜻으로 쓰입니다. 시스템을 가리킬 때는 전자의무기록(Electronic Medical Record)이고, 소화기 내시경 기록 안에서는 내시경 점막절제술(Endoscopic Mucosal Resection)을 뜻하는 경우가 많습니다. 이 글의 EMR은 전자의무기록입니다. 두 뜻을 구분하는 방법은 EMR이란 글에서, EMR과 EHR의 범위 차이는 EMR EHR 차이 글에서 확인하실 수 있습니다.

경과기록의 기본 틀: SOAP

많은 경과기록은 SOAP 형식을 따릅니다. 미국 국립보건원 산하 NCBI Bookshelf에 실린 StatPearls의 ‘SOAP Notes’ 항목은 SOAP를 의료인이 구조화된 방식으로 기록하도록 돕는 널리 쓰이는 작성법으로 설명합니다. 네 칸에 각각 어떤 정보가 들어가는지 알면 처음 보는 용어도 대략적인 뜻을 짐작할 수 있습니다.

칸	들어가는 내용	이 칸에서 자주 보이는 용어 예시
S (Subjective, 주관적 정보)	환자나 보호자가 직접 말한 증상과 불편	C/C(주호소), onset(발생 시점), dyspnea(호흡곤란), nausea(오심)
O (Objective, 객관적 정보)	의료진이 관찰하고 측정한 결과	V/S(활력징후), BT·BP·HR·RR, tenderness(압통), edema(부종), afebrile(열 없음)
A (Assessment, 평가)	S와 O를 종합한 의료진의 판단	Imp.(인상, 잠정 판단), r/o(감별 대상), Dx(진단)
P (Plan, 계획)	검사·처치·투약·추적 계획	Lab(검사), Tx(치료), Rx(처방), f/u(추적관찰), observation(경과 관찰)

읽을 때 가장 먼저 기억할 점은 S 칸의 내용은 환자가 말한 것이고, O 칸의 내용은 측정한 것이라는 차이입니다. 같은 ‘열’이라도 S에 “열감 호소”로 적혀 있으면 환자가 느낀 증상이고, O에 체온 수치로 적혀 있으면 측정값입니다.

가상 경과기록을 한 줄씩 읽기

아래는 설명을 위해 만든 가상의 기록 문장입니다. 실제 환자 기록이 아니며 특정 질환의 진단이나 치료 방향을 보여 주려는 것이 아닙니다.

S: “C/C: 상복부 불편감, onset 2일 전. Nausea (+), vomiting (-).”
→ 주호소는 윗배 불편감이고 이틀 전부터 시작되었다는 뜻입니다. (+)는 해당 증상이 있음, (-)는 없음을 뜻하므로 오심은 있고 구토는 없었다는 기록입니다.
O: “V/S stable, afebrile. Abd: epigastric tenderness (+), rebound tenderness (-).”
→ 활력징후는 안정적이고 열은 없습니다. Abd는 복부(abdomen) 진찰을 뜻하고, 명치 부위(epigastric) 압통은 있으나 반발 압통(rebound tenderness)은 없었다는 관찰 결과입니다.
A: “Imp. dyspepsia, r/o gastritis.”
→ 현재 판단은 소화불량이고, 위염 여부는 아직 확인하는 중이라는 뜻입니다. r/o는 확진이 아니라 감별해 볼 대상이라는 표시입니다.
P: “Lab f/u. Diet as tolerated. Observation.”
→ 검사 결과를 이어서 확인하고, 견딜 수 있는 범위에서 식사를 진행하며 경과를 관찰한다는 계획입니다.

이처럼 (+)/(-) 표기, 부위를 나타내는 단어(epigastric 등), 판단 수준을 나타내는 단어(Imp., r/o, Dx)를 구분하면 문장 전체의 뜻을 파악하기가 훨씬 쉬워집니다.

판단의 확실성을 보여 주는 용어는 따로 구분해 읽기

환자와 보호자가 기록을 읽다가 가장 많이 오해하는 부분이 평가(A) 칸입니다. 단어에 따라 의료진 판단의 확실성 수준이 다르기 때문입니다.

표기	일반적인 의미	읽을 때 주의할 점
r/o (rule out)	가능성을 확인하거나 배제해야 할 대상	확진이 아닙니다. 검사 후 배제될 수도 있습니다.
Imp. (impression)	현재까지의 잠정적 판단	추가 정보에 따라 바뀔 수 있습니다.
Dx (diagnosis)	진단	기록 시점과 근거 검사를 함께 확인합니다.
s/p (status post)	~을 받은 이후 상태	과거 수술·시술 이력을 나타내며 현재 질환을 뜻하지 않습니다.
unremarkable / WNL	특이 소견 없음 / 정상 범위 내	해당 항목에 한정된 표현입니다.

기록의 의미가 걱정되시면 혼자 해석해 결론을 내리기보다 담당 의료진에게 “이 표기가 확진인지, 확인 중인 것인지”를 직접 여쭤보는 것이 정확합니다.

같은 기록 안에서도 칸마다 용어 성격이 다릅니다

경과기록 외에도 전자의무기록에는 여러 종류의 기록지가 있고, 기록지마다 자주 나오는 용어가 다릅니다. 기록지의 종류를 먼저 확인하면 용어의 범위를 좁힐 수 있습니다.

입원기록(초진 기록): C/C, P/I(현병력), PHx(과거력), FHx(가족력)처럼 병력을 정리하는 용어가 많습니다.
간호기록: I/O(섭취·배설량), V/S, NPO(금식) 등 관찰과 시행 내용을 시간순으로 적는 용어가 중심입니다. 간호 약어는 상단 메뉴의 ‘간호 약어’에서 더 보실 수 있습니다.
투약·처방 기록: PO(경구), IV(정맥), prn(필요 시)처럼 투여 경로와 빈도를 나타내는 표기가 나옵니다.
퇴원요약: 입원 사유, 주요 경과, 퇴원 시 상태, 외래 f/u 계획을 요약하며 진단명이 질병분류코드와 함께 적히는 경우가 많습니다.

기록 종류별 읽는 순서는 EMR 진료기록 해석 글과 진료기록 글을 함께 참고하시면 좋습니다.

용어 옆의 영문·숫자 코드는 무엇인가

진단명 옆에 ‘K29.7’처럼 영문자와 숫자가 섞인 코드가 붙어 있다면, 대부분 한국표준질병사인분류(KCD) 코드입니다. 대한의료정보학회 학술지 Healthcare Informatics Research에 2021년 실린 논문(Seong 외)은 KCD-7을 국제질병분류 ICD-10을 바탕으로 한 분류로 소개하고, 보험 청구에 의무적으로 쓰이기 때문에 국내에서 사실상 표준 진단 용어로 받아들여지고 있다고 설명합니다. 같은 논문은 약품·처치·재료 영역에서는 건강보험심사평가원의 EDI 코드가 국내 전자기록 시스템 전반에서 실무 표준처럼 쓰인다고 설명합니다.

기록을 읽을 때는 다음 정도로 구분해 두면 충분합니다.

자유 기술 용어(예: epigastric tenderness): 의료진이 관찰을 문장으로 적은 부분입니다.
진단 코드(KCD): 진단명을 표준 분류 체계에 맞춰 코드로 바꾼 것입니다. 이 사이트의 EMR 의학용어 사전에서 관련 용어를 함께 찾아보실 수 있습니다.
처치·약품 코드(EDI 등): 청구와 처방 관리에 쓰이는 코드로, 진단의 의미를 담고 있지 않습니다.

KCD는 개정 차수에 따라 코드와 분류가 바뀔 수 있으므로, 특정 코드의 의미를 확인할 때는 기록이 작성된 시점에 적용된 차수를 함께 확인하셔야 합니다. 이 글에서는 개별 코드의 뜻을 확정해 안내하지 않습니다.

처음 읽는 분을 위한 4단계 순서

기록지 종류와 작성 일시 확인: 경과기록인지, 간호기록인지, 퇴원요약인지부터 봅니다.
SOAP 칸 구분: 환자가 말한 내용(S)과 측정 결과(O)를 나눠 읽습니다.
(+)/(-)와 판단 수준 표기 확인: r/o, Imp., Dx를 구분하고 증상 유무 표기를 놓치지 않습니다.
모르는 용어는 영역별 목록에서 찾기: EMR 의학용어 공부 글처럼 영역별로 묶인 목록을 활용하면 같은 약어가 다른 뜻으로 쓰이는 경우를 줄일 수 있습니다.

약어는 기관이나 진료과마다 쓰는 방식이 다를 수 있습니다. 실습생이나 신규 직원이라면 소속 기관에서 허용하는 약어 목록을 우선 따르시고, 뜻이 애매한 표기는 추측하지 말고 작성자에게 확인하시는 것이 안전합니다.

요약

전자의무기록의 경과기록은 대체로 S(호소)·O(관찰)·A(평가)·P(계획) 순서로 읽으면 이해하기 쉽습니다.
(+)/(-), 부위를 나타내는 단어, r/o·Imp.·Dx 같은 판단 수준 표기를 구분하는 것이 핵심입니다.
진단명 옆 코드는 대개 KCD이며, 처치·약품 코드와는 용도가 다릅니다.
이 글의 기록 문장은 모두 설명용 가상 예시입니다. 실제 기록의 의미는 담당 의료진에게 확인하시기 바랍니다.

참고 자료

이 글은 AI가 공개 자료를 바탕으로 초안을 작성했습니다. 본문의 기록 문장은 설명을 위한 가상 예시이며, 대표 이미지는 설명용 이미지로 실제 의료기관이나 의료진, 환자를 촬영한 사진이 아닙니다. 확인 기준일: 2026년 10월 26일.

본 콘텐츠는 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 전문적인 조언(투자·의료·법률 등)을 대체하지 않습니다. 구체적인 판단은 반드시 해당 분야 전문가와 상담하시기 바랍니다. 이 글은 의학용어 학습을 돕기 위한 정보 제공용 자료이며 의료광고, 진단, 특정 업체 안내가 아닙니다. 개인의 증상이나 진료기록 내용에 대한 판단은 반드시 의료인과 상담하시기 바랍니다.

이미지: 출처 (운영자 PDS 보유 자료 — 설명용 이미지)