전자차트 진료기록 용어 emr 의학용어

간호학생 실습을 처음 시작했거나 신규로 입사해 전자차트(EMR) 화면을 처음 열어 본 분들은 약어보다 먼저 메뉴와 문서 이름에서 막히는 경우가 많습니다. 경과기록, 오더, 협진, 퇴원요약, 추가기재, 접속기록처럼 진료기록과 관련된 용어는 화면 곳곳에 나오지만 따로 설명을 들을 기회는 드뭅니다. 이 글은 전자차트 안의 진료기록 용어를 기록의 종류, 작성·수정 관련 용어, 시스템·표준 관련 용어의 세 갈래로 나누어 정리한 일반 정보입니다.

BP, r/o, s/p 같은 약어는 간호 의학용어 약어 글에서, EMR이라는 약어가 전자의무기록과 내시경 점막절제술 두 가지로 쓰이는 문제는 EMR 의학용어 글에서 따로 다루고 있습니다. 이 글은 그 사이를 채우는 “기록 자체에 대한 용어”에 초점을 둡니다.

전자차트와 진료기록, 같은 말일까

두 단어는 자주 섞여 쓰이지만 가리키는 대상이 조금 다릅니다.

진료기록: 의료인이 진료 과정에서 작성하는 기록 전반을 가리킵니다. 의료법 제22조는 진료기록부·조산기록부·간호기록부 등을 묶어 “진료기록부등”이라고 부르며, 의료인이 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등을 상세히 기록하고 서명하도록 정하고 있습니다.
전자의무기록(전자차트): 이 진료기록을 전자적으로 작성·보관하는 형태입니다. 의료법 제23조가 전자의무기록을 따로 규정하고 있고, 현장에서는 흔히 “전자차트”, “EMR”이라고 부릅니다.

즉 “진료기록”은 내용, “전자차트”는 그 내용을 담는 방식이라고 이해하면 구분이 쉽습니다. 진료기록의 정의와 보존 기간은 진료기록 글에 더 자세히 정리되어 있습니다.

전자차트에서 자주 보이는 기록 종류 용어

아래 표는 전자차트 메뉴나 문서 목록에서 흔히 볼 수 있는 기록 이름을 정리한 것입니다. 실제 메뉴 이름과 구성은 기관과 EMR 제품마다 다르므로, 소속 기관의 화면과 교육 자료를 우선 기준으로 삼으시기 바랍니다.

화면에서 보이는 이름	영문·약칭 예	담기는 내용(일반적인 경우)
초진기록·입원기록	Initial note, Admission note	주호소(C.C.), 현병력(P.I.), 과거력, 신체검진, 초기 진단과 계획
경과기록	Progress note	입원·재진 중 상태 변화와 판단, 흔히 SOAP 형식으로 작성
오더(처방)	Order, Rx	투약·주사·검사·처치 지시. 간호 업무의 출발점이 되는 기록
간호기록	Nursing note	관찰 내용, 시행한 간호, 활력징후(V/S), 섭취·배설량(I/O) 등
협진 의뢰·회신	Consultation	다른 진료과에 의견을 요청하고 받은 답변
수술·시술 기록	Operation record, Procedure note	수술·시술명, 소견, 과정, 수술 후 진단
검사 결과	Lab, Imaging report	혈액검사 수치, 영상 판독문 등
퇴원요약	Discharge summary	입원 기간 경과, 최종 진단, 퇴원 시 처방과 추후 계획

경과기록을 SOAP 순서로 읽는 방법은 EMR 진료기록 해석 글에서 단계별로 설명하고 있습니다.

작성·수정과 관련된 용어: 서명, 추가기재, 원본, 접속기록

전자차트를 쓰다 보면 “수정”, “추가기재”, “서명 완료”처럼 기록의 상태를 나타내는 버튼과 표시를 만나게 됩니다. 이 용어들은 단순한 화면 기능이 아니라 법령상 의무와 연결되어 있어 뜻을 정확히 알아 두는 것이 좋습니다.

서명: 의료법 제22조 제1항은 기록 작성 후 서명하도록 정하고 있습니다. 전자차트에서는 전자서명 절차로 이를 처리하는 경우가 일반적입니다.
추가기재·수정: 이미 작성한 기록에 내용을 덧붙이거나 고치는 것을 말합니다. 의료법 제22조 제2항은 추가기재·수정된 기록과 함께 추가기재·수정 전의 원본도 모두 보존하도록 하고 있습니다.
거짓 작성·고의 수정 금지: 같은 조 제3항은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정해서는 안 된다고 정하고 있습니다. 환자가 요청하더라도 기록을 임의로 삭제·변경할 수 없다는 점이 법률 전문 매체 기고에서도 소개된 바 있습니다.
접속기록: 누가 언제 전자의무기록에 접속해 무엇을 했는지 남는 기록입니다. 전자의무기록의 수정 이력과 접속 내용을 별도로 남겨야 한다는 논의는 2016년 무렵 기록 조작 논란을 계기로 본격화되었다고 보도되었습니다.

정확한 조문과 현재 시행 중인 내용은 법 개정에 따라 달라질 수 있으므로, 실무 판단이 필요할 때는 국가법령정보센터의 최신 조문과 소속 기관의 규정을 함께 확인하시기 바랍니다.

시스템·표준과 관련된 용어

전자차트 교육이나 공지에서 들을 수 있는 용어 중에는 기록 내용이 아니라 시스템 자체를 가리키는 말도 있습니다.

용어	뜻
EMR 시스템 인증	보건복지부가 운영하는 제도로, EMR 시스템의 기능성·상호운용성·보안성을 확인해 제품에는 제품인증, 이를 사용하는 의료기관에는 사용인증을 부여합니다.
상호운용성	서로 다른 정보시스템이 통신하며 정보를 원활하게 주고받을 수 있는 특성입니다. 의료기관 간 진료정보 교류와 연결됩니다.
표준 의료정보	2024년 2월 보건복지부 보도자료에 따르면 2주기 인증은 표준의료정보 생성과 기관 간 정보교류에 중점을 두도록 개편되었고, 개정 인증기준은 2025년 1월부터 적용될 예정이라고 안내되었습니다.
표준용어·상병코드	진단명은 한국표준질병·사인분류(KCD) 코드로, 의학용어는 보건의료 용어표준 등으로 표준화됩니다. 기준 자료 정리는 전자차트 의학용어 사전 글을 참고하실 수 있습니다.
EMR과 EHR	한 기관 안의 기록(EMR)과 여러 기관에 걸친 건강기록(EHR)을 구분할 때 쓰는 말입니다. 자세한 차이는 EMR EHR 차이 글에 정리되어 있습니다.

진료기록 용어를 익힐 때 도움이 되는 순서

1단계, 문서 이름부터 익히기: 경과기록·오더·간호기록·퇴원요약처럼 매일 여는 문서가 무엇을 담는지 먼저 파악합니다.
2단계, 문서 안의 항목 읽기: C.C., P.I., Dx, Rx처럼 각 문서에 반복되는 항목명을 익힙니다.
3단계, 상태 표시 이해하기: 서명 완료, 추가기재, 수정 이력처럼 기록의 상태를 나타내는 표시가 무슨 뜻인지 확인합니다.
4단계, 기관 기준과 대조하기: 같은 용어라도 기관마다 쓰임이 다를 수 있으므로 교육 자료와 선배·담당자의 안내를 기준으로 정리합니다.

용어 공부 방법 자체는 EMR 의학용어 공부 글에서도 다루고 있습니다.

정리

진료기록은 기록의 내용, 전자차트(전자의무기록)는 그 기록을 전자적으로 다루는 방식입니다.
전자차트에는 초진기록, 경과기록, 오더, 간호기록, 협진, 수술기록, 퇴원요약 등 여러 문서가 있으며 이름은 기관마다 다를 수 있습니다.
서명, 추가기재·수정, 원본 보존, 접속기록은 의료법상 의무와 연결된 용어입니다.
EMR 인증, 상호운용성, 표준용어는 시스템과 정보교류에 관한 용어입니다.

참고 자료

자료 확인 기준일: 2026년 10월 26일. 법령과 인증 기준은 이후 바뀔 수 있습니다.

이 글은 AI의 도움을 받아 작성된 정보성 초안입니다. 대표 이미지는 설명을 위한 이미지이며 실제 의료기관·의료진·환자를 촬영한 사진이 아닙니다.

본 콘텐츠는 일반적인 정보 제공을 목적으로 하며, 전문적인 조언(투자·의료·법률 등)을 대체하지 않습니다. 구체적인 판단은 반드시 해당 분야 전문가와 상담하시기 바랍니다. 이 글은 의료광고나 진단이 아니며 특정 업체와 관련이 없습니다. 개인의 건강 상태는 의료인과 상담하시고, 진료기록 관련 법적 판단은 법률 전문가 또는 소속 기관의 안내를 받으시기 바랍니다. 이 글은 법률 자문이 아닙니다.

이미지: 출처 (운영자 PDS 보유 자료 — 설명용 이미지)